病案室病歷管理制度

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1、主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病歷管理制度1產(chǎn)生的目的為保證住院病歷的質(zhì)量，,規(guī)范住院病歷的管理，特制定住院病歷的管理制度。2適用范圍全院醫(yī)務(wù)人員3住院病歷管理制度3.1運(yùn)行病歷的管理3.1.1病人入院后，由病區(qū)護(hù)士為其建立病歷，當(dāng)日責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將病歷送至值班醫(yī)生處書寫病歷。3.1.2醫(yī)生書寫病歷、開醫(yī)囑、寫病程記錄、會(huì)診記錄或進(jìn)行病案討論時(shí)，病歷的安全由帶出醫(yī)生負(fù)責(zé)，醫(yī)生應(yīng)在完成上述工作后及時(shí)將病歷送回護(hù)理站，嚴(yán)禁將病歷隨手放在辦公室、值班室、病房。3.1.3上級(jí)檢查、會(huì)診如需帶（離開醫(yī)院）病歷,須上報(bào)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)其安全。3.1.4嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員私自將病歷交給病人進(jìn)行復(fù)印

2、，如有特殊情況需復(fù)印，應(yīng)須醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，去病案室復(fù)印，并加蓋專用章。3.2病人出院后病歷的環(huán)節(jié)管理3.2.1病人出院后，病歷經(jīng)上級(jí)醫(yī)師及科主任審核簽字，由主管醫(yī)生當(dāng)日(特殊情況次日)將病歷交病區(qū)護(hù)士長，由護(hù)士長送至醫(yī)務(wù)科。3.2.2醫(yī)務(wù)科登記后交專家組審核、審核病歷不得超過7個(gè)工作日，審核修訂結(jié)束后再次送至醫(yī)務(wù)科。3.2.3醫(yī)務(wù)科將病歷及專家審核整改意見一同反饋給住院部科主任、護(hù)士長。由科主任安排相關(guān)醫(yī)生對(duì)病歷缺陷經(jīng)行整改后，科主任審核、簽字確認(rèn)。3.2.4由住院部護(hù)士對(duì)病歷護(hù)理各種表單復(fù)查后，交護(hù)士長審核。最后科護(hù)士長將整理好的病歷上交病案室，存檔。3.2.5上述移交過程應(yīng)有

3、病歷登記和移交簽收手續(xù),在移交病歷的過程中應(yīng)注意避免病歷的部分丟失。主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病歷管理制度-5-3.3病歷的病案室終末管理3.3.1病歷進(jìn)入病案室后,其復(fù)印、借閱、保管按病案室的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.3.2因訴訟、晉升、教學(xué)、會(huì)診等需借閱病歷的,須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),病案室詳細(xì)登記。3.3.3病案丟失,責(zé)任人和責(zé)任科室分別處罰200元和100元。3.4缺陷病歷管理綜合評(píng)分為乙級(jí)（＜84分）、丙級(jí)（＜69分）病歷皆為缺陷病歷。應(yīng)整改達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)后方可歸檔。3.4.1由質(zhì)控專家組對(duì)已經(jīng)出院的病歷按編號(hào)順序進(jìn)行評(píng)估，并且填寫評(píng)估記錄單，將缺陷逐一列出。3.4.2由醫(yī)務(wù)科將缺陷

4、病歷反饋給病房醫(yī)生、護(hù)士、麻醉等相關(guān)科室人員，并完善交接手續(xù)。3.4.3由各科主任牽頭，相關(guān)科室及人員要在五天內(nèi)完成缺陷修改，并上交醫(yī)務(wù)科。3.4.4缺陷病歷整改工作，質(zhì)量部要全程參與。做好協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。3.4.5病案委員會(huì)每月定期開會(huì)，研究解決病歷質(zhì)量管理問題。3.5附件附件1住院病歷管理流程圖附件2病歷整改流程圖附件3歸檔病歷借閱、復(fù)印流程圖主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病歷管理制度-5-病人入院附件1：住院病歷管理流程圖病區(qū)護(hù)士建立病歷交由醫(yī)生書寫病歷書寫完畢，歸還至護(hù)士站經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批并作登記檢查、會(huì)診等是否合格對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查將病歷交至醫(yī)務(wù)科，作登記和移交簽字病區(qū)

5、護(hù)士復(fù)查各項(xiàng)表單，護(hù)士長審核主管醫(yī)生將病歷送至病區(qū)護(hù)士長上級(jí)醫(yī)生及科主任對(duì)病歷審核簽字、整改病人出院否病案室歸檔是主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病歷管理制度-5-病歷質(zhì)控檢查上級(jí)行政部門檢查專家組質(zhì)量檢查醫(yī)務(wù)科審核檢查附件2：病歷整改流程圖是否合格是麻醉科手術(shù)室護(hù)士住院部護(hù)士住院部醫(yī)生其他相關(guān)科室病案管理委員會(huì)秘書長全程監(jiān)督各科主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，于5個(gè)工作日內(nèi)完成整改質(zhì)量管理部審核整改情況交至醫(yī)務(wù)科病案室歸檔否主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病歷管理制度-5-調(diào)用病案室歸檔病歷病歷還至病案室歸檔限期歸還并作登記簽字由病案室人員復(fù)印并蓋專用章持所需證明材料至病案室辦理復(fù)印手續(xù)外院借閱者本院借

6、閱者病歷借閱病歷復(fù)印附件3：歸檔病歷借閱、復(fù)印流程圖死亡患者近親屬代理人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公安、司法人員死亡患者近親屬患者本人患者代理人持借閱單至病案室辦理借閱登記手續(xù)醫(yī)務(wù)科查閱相關(guān)證件辦理借閱單填寫病歷復(fù)印申請單-5-