髕骨骨折-電子病歷模板

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1、WORD格式整理入院記錄×××，×，××歲，×族，×婚，×籍人，現(xiàn)住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。主訴：左膝部外傷后疼痛、活動受限18小時?，F(xiàn)病史：患者于2006年6月6日晚8時在上樓梯時不慎摔倒，左膝部著地，傷后感左膝部劇烈疼痛，活動障礙，出現(xiàn)腫脹。傷后未處置，今晨上訴癥狀仍無好轉(zhuǎn)而來我院就診，經(jīng)X線拍片診斷為“左髕骨骨折”，門診以“左髕骨骨折”收入院?；颊咦允軅詠?，神志清楚，語言流利，查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無意識障礙，無大小便失禁，未進(jìn)食、水。過去史：自述既往體健。否認(rèn)

2、相關(guān)內(nèi)科疾病病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水及毒物接觸史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。否認(rèn)愛滋、SARS等傳染病人接觸史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。體格檢查體溫：36.8℃學(xué)習(xí)參考資料分享WORD格式整理，脈搏84次/分,呼吸17次/分,血壓130/80mmHg。發(fā)育未見異常,營養(yǎng)良好,神志清,精神好，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴節(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼臉無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳廓無畸

3、形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無壓痛?？诮菬o歪斜，伸舌居中，舌尖無震顫。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度對稱，未觸及細(xì)震顫，雙肺呼吸音清、未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。四肢及脊柱祥見?？魄闆r。骨科情況：左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（+），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受

4、限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異常。生理反射正常，病理反射未引出?；?yàn)及特殊檢查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（2006-6-7301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。最后診斷:初步診斷:左髕骨粉碎性骨折黃雪石2006年6月7日2006-6-7病程記錄×××，×，××歲，漢族，已婚，×省籍人，現(xiàn)住×。主因左學(xué)習(xí)參考資料分享WORD格式整理膝部外傷后疼痛、活動受限18小時于2006-6-7入院。一．病例特點(diǎn)：1.老年女性，54歲，有明確外傷史。2.臨床特點(diǎn)：左膝部外傷后疼痛、活動受限18小時?；颊咦允軅詠恚裰厩?/p>

5、楚，語言流利，查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無意識障礙，無大小便失禁。3.體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見異常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（+），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。4.膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（2006-6-7301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。二.擬診討論:1、診斷：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。2、治療：骨折可以保守治療，行手法復(fù)位、小夾板或石膏托外固定治療。但是骨折不能解剖復(fù)位，容易出現(xiàn)畸形愈合，影響功能。因此建議患者手

6、術(shù)治療，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。3、預(yù)后：骨折可以解剖復(fù)位，但是手術(shù)切開，破壞血運(yùn)，遠(yuǎn)期有骨折不愈合或延遲愈合的可能性，需行二次手術(shù)治療。學(xué)習(xí)參考資料分享WORD格式整理三.初步診斷：左髕骨骨折。四.診療計劃：1．?dāng)M查項目：完成時間（1）血常規(guī).2006-6-7（2）凝血三項2006-6-7（3）心電圖2006-6-7（4）血型2006-6-7（5）尿、便常規(guī)2006-6-7（6）生化2006-6-72.治療：完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)治療。xxx副主任醫(yī)師看過病人，同意上述診斷及治療意見。黃雪石2006-6-8患者一般情況好，

7、生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛，給予對癥治療。Xxx經(jīng)治醫(yī)師查房指示患者診斷明確，積極完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)。黃雪石2006-6-9xxx主管醫(yī)師查房學(xué)習(xí)參考資料分享WORD格式整理患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛給予對癥治療。Xxx主管醫(yī)師查房指示患者診斷明確，有手術(shù)切開治療指征，各項化驗(yàn)檢查結(jié)果提示無明確手術(shù)禁忌癥，積極手術(shù)。黃雪石2006-6-10術(shù)前小結(jié)×××，×，××歲，漢族，×省籍人，現(xiàn)住×。主因左膝部外傷后疼痛、活動受限18小時于2006-

8、6-7入院。術(shù)前診斷：左髕骨骨折診斷依據(jù)：略手術(shù)名稱：左髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：骨折移位明顯，有手術(shù)切開復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)指征，各項化驗(yàn)檢查回報無明確手術(shù)禁忌癥。術(shù)前準(zhǔn)備：⒈常規(guī)術(shù)前檢查已完成。⒉已反復(fù)向患者家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)之并發(fā)癥,家屬表示理解,同意手術(shù)并簽字。⒊術(shù)前備皮。⒋術(shù)者