骨折病歷模板

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1、骨科病歷脛腓骨骨折模板　　一、骨科（矯形外科）病歷書寫要求　　骨科又稱矯形外科，其基本內(nèi)容與普通外科病歷相同，但須特別注意下列各項(xiàng)：　?。ㄒ唬┎∈贰　?.起病起病時(shí)日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況?！　?.外傷史受傷時(shí)間、原因、場所及詳細(xì)經(jīng)過，特別注意受傷時(shí)姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。對交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。對戰(zhàn)傷應(yīng)了解當(dāng)時(shí)情況及致傷武器。　　3.癥狀如疼痛（包括起因、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等?！　?.過去史應(yīng)包括外傷史、結(jié)核病史及

2、其他感染性疾病史，以及有無長期接受藥物治療（尤其是激素類藥物）史、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等?！　?.個(gè)人史如職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等?！　?.家族史詢明家族史成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。　?。ǘw格檢查　　?？茩z查應(yīng)注意下列各項(xiàng)：　　1.視診患肢所呈姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、

3、震顫及肢體末端血運(yùn)情況。　　2.觸診檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異常活動或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常?！　?.叩診　有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。　　4.聽診關(guān)節(jié)活動時(shí)有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。　　5.測量　?。?）肢體長度測量時(shí)將雙側(cè)肢體放在對稱位置以便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。②下肢長度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點(diǎn)為下肢

4、真性長度，自臍至脛骨內(nèi)踝頂點(diǎn)為相對長度。如測大腿長度，則以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起止點(diǎn)?！　。?）肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，并量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比。　?。?）肢體軸線測量?、僦馔夥荷现熘薄⑶氨弁庑?，測量前側(cè)上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側(cè)偏斜的角度。②肘內(nèi)翻：上肢伸直，前臂外旋后，測量肘部向尺側(cè)偏斜的角度。③膝內(nèi)翻：下肢直立時(shí)，兩踝并攏，測量兩膝間距離。④膝外翻：下肢直立時(shí)，兩膝并攏，測量兩側(cè)脛骨內(nèi)踝間距離?！　。?）關(guān)節(jié)活動度測量觀測（目測或測量角器測量），并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動與被動運(yùn)動的范圍與

5、程度。每個(gè)關(guān)節(jié)從中立位到各方向運(yùn)動所達(dá)之角度，并與健側(cè)對比，同時(shí)記錄。如關(guān)節(jié)在非功能位時(shí)，則應(yīng)測量在該位置的活動幅度?！　?.神經(jīng)系統(tǒng)檢查　詳見“周圍神經(jīng)損傷”?！　?.各關(guān)節(jié)特殊檢查　?。?）脊柱檢查　　頸椎及腰椎活動的檢查：前后伸屈活動、左右側(cè)活動及左右旋轉(zhuǎn)活動的范圍，有無疼痛（部位）?！　∈拔镌囼?yàn)：患者拾取地上物件時(shí)，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運(yùn)動障礙）?！　〈策呍囼?yàn)（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側(cè)髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側(cè)下肢懸于床邊外下方，當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸時(shí)，引起該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽

6、性（檢查骶髂關(guān)節(jié)疾病）。　　骨盆擠壓分離試驗(yàn)：患者仰臥，檢查時(shí)將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)疾患，嚴(yán)重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗(yàn)）。　　直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達(dá)70°以前引起腰部及坐骨神經(jīng)徑路疼痛者為陽性（檢查坐骨神經(jīng)痛）。記錄引起疼痛時(shí)的角度。　?。?）髖關(guān)節(jié)檢查　　Thomas征：患者仰臥，病側(cè)下肢放平時(shí)腰前凸前增加；將健側(cè)髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺上，

7、患肢上能伸直平放于床面者為陽性（檢查髖關(guān)節(jié)屈曲畸形）。記錄患肢髖關(guān)節(jié)屈曲于檢查臺所形成的角度。　　“4”字試驗(yàn)（Feber征）：仰臥位，檢查側(cè)髖膝關(guān)節(jié)呈屈曲關(guān)，并使髖關(guān)節(jié)外展外旋，小腿內(nèi)收狀，將足外踝置于對側(cè)膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時(shí)如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下加壓，使其放平。如誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表示髖關(guān)節(jié)有疾病?！　≌玖⑻嵬仍囼?yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）：患者站立，患側(cè)下肢負(fù)重，另腿提起，髖膝屈曲，觀察分健側(cè)臀皺襞，如健側(cè)皺襞隨之下垂，軀干向健側(cè)傾斜為陽性（多表示髖

8、關(guān)節(jié)脫位或臀中肌功能障礙），反之則為陰性?！　elaton線：患者仰臥，由髂前