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1、冠狀動脈粥樣硬化性狹窄中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院吳清玉早在20世紀(jì)3O年代，人們就嘗試用外科手術(shù)方法來治療冠心病，但效果不明顯。自1966年Ko1essov用乳內(nèi)動脈，其后Fava1oro等用大隱靜脈，跨過嚴重狹窄的冠狀動脈病變部位，將其吻合到管腔尚好的遠端冠狀動脈上，即冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronaryarterybypassgrafting，CABG)，或稱冠狀動脈搭橋術(shù)，取得成功以來，冠狀動脈外科取得了重大突破。多年的臨床實踐證明，冠狀動脈搭橋術(shù)能有效地緩解或解除患者心絞痛的癥狀，改善心肌供血，
2、避免心肌梗死的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量和延長壽命，并且手術(shù)并發(fā)癥和死亡率都很低，是一種公認有效的治療方法。近年來，隨著外科手術(shù)條件的改善和手術(shù)技術(shù)的提高，以及麻醉和體外循環(huán)技術(shù)的改進，冠狀動脈搭橋術(shù)在西方發(fā)達國家已成為最常見的心臟外科手術(shù)，在我國也取得了很大的進展，逐漸成為患者愿意接受的一種常規(guī)心臟外科手術(shù)?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】1.藥物治療不能緩解或頻發(fā)心絞痛患者。2.冠狀動脈造影證實左主干病變或有嚴重3支病變的患者。這些患者如不及時手術(shù)可能猝死，每年死亡率在1O%~15%。左主干狹窄50%以上的患者，4年生存率
3、為60%，手術(shù)治療可使其生存率提高到9O%，心功能得到明顯改善。冠狀動脈搭橋術(shù)對伴有嚴重右冠狀動脈病變，狹窄在50%以上，心功能不全的患者更有好處。對有1~2支病變，狹窄嚴重或在重要位置不能進行介入治療的患者，即使心絞痛癥狀不重，也應(yīng)手術(shù)治療。3.介入性治療（PTCA）失敗或術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。4.陳舊性較大面積心梗又無心絞痛癥狀的患者，應(yīng)行放射性核素和超聲心動圖檢查，進行心肌存活試驗，以判定是否需要手術(shù)。如有較多的存活心肌，手術(shù)后心功能可以得到改善，也應(yīng)手術(shù)。5.不穩(wěn)定性或變異性心絞痛，冠狀動脈三支
4、病變明確，經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不能緩解，伴心電圖缺血改變或心肌酶學(xué)變化，提示心肌缺血不能改善或心內(nèi)膜下心肌梗死的患者，應(yīng)急診手術(shù)。心肌梗死發(fā)生6小時內(nèi)亦應(yīng)爭取手術(shù)治療?！臼中g(shù)禁忌癥】冠狀動脈彌漫性病變，且以遠端冠狀動脈為主；陳舊性心肌梗死范圍較大，放射性核素及超聲心動圖檢查無存活心肌，手術(shù)對改善心功能幫助不大，心臟擴大顯著，射血分數(shù)＜2O%，右心衰竭或肝腎功能不全的患者，應(yīng)為手術(shù)禁忌。10年齡大于70歲，體重大于90kg，女性，冠狀動脈細，病變廣泛，右室功能差，EF＜35%，肺動脈高壓，高血壓，糖尿病且合
5、并周圍血管病變，有腦卒中史，陳舊性心梗，心源性休克，不穩(wěn)定心絞痛，呼吸功能不全，腎功能障礙等，以及合并室壁瘤、瓣膜病變等其他心臟手術(shù)者，使用乳內(nèi)動脈作為搭橋材料，均為高危因素?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前應(yīng)停用阿司匹林等抗凝藥1周，如急診手術(shù)停用阿斯匹林時間短，應(yīng)配備血小板和有關(guān)凝血因子以避免術(shù)后出血和滲血?？衫^續(xù)用減慢心率的β受體阻滯劑，使患者注意休息，減輕患者勞累和思想負擔(dān)，避免其精神緊張誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。2.患者睡前及手術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和冠狀動脈擴張劑，如靜脈用硝酸甘油，密切觀察患者心率及血壓變化，
6、預(yù)防突然發(fā)生心肌梗死或心肌缺血加重，后者可致猝死。3.患者術(shù)前必須戒煙，進行呼吸功能檢查，預(yù)防和治療呼吸道感染。讓患者練習(xí)深呼吸和咳嗽動作，有利于預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。4.節(jié)制飲食，減輕體重，有效地控制血壓、血糖和血脂。5.術(shù)前應(yīng)行血、尿、便及肝、腎功能檢查。6.注意患者頸動脈雜音情況，有懷疑者應(yīng)行腦血管造影、CT掃描或核磁共振等有關(guān)檢查，如確診頸動脈狹窄，必要時應(yīng)同期手術(shù)或分期手術(shù)治療。如有腦卒中史者，應(yīng)準(zhǔn)備在非體外循環(huán)下手術(shù)。7.心功能不全的患者應(yīng)行強心利尿治療，待心功能好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。8.術(shù)前要了解
7、患者雙下肢靜脈是否充盈良好，有無靜脈曲張，血管彈性如何。如大隱靜脈不好，或二次手術(shù)，應(yīng)檢查小隱靜脈和頭靜脈。如使用橈動脈，要做Alen試驗，以測定取用橈動脈后上肢是否缺血?！敬顦蜓苓x擇】1．乳內(nèi)動脈乳內(nèi)動脈的廣泛應(yīng)用，使CABG手術(shù)遠期效果明顯改善。左乳內(nèi)動脈吻合前降支，l年通暢率達95.7%，10年通暢率在90%以上，明顯優(yōu)于大隱靜脈，已被全世界所公認。左乳內(nèi)動脈吻合在對角支或回旋支分支上或用右側(cè)乳內(nèi)動脈效果均略差。如用右乳內(nèi)動脈，應(yīng)有足夠長度才可能吻合在后降支上，如吻合右冠狀動脈主干，則血管偏細。
8、用右乳內(nèi)動脈時應(yīng)避免從心臟表面吻合到左冠狀動脈上，以防再手術(shù)損傷，最好不要經(jīng)過橫竇，因無法檢查是否出血和扭曲，因此可能作為Freegraft更10好。此動脈缺點是壁薄、腔細、質(zhì)脆、易痙攣、分支多、易出血、長度有限，需有較高的吻合技術(shù)，對初學(xué)者最好有在體外循環(huán)下用靜脈行冠狀動脈搭橋手術(shù)的經(jīng)驗和基礎(chǔ)，才容易掌握。另外，剝離該動脈需要有相應(yīng)的器械和設(shè)備，如專用的牽開器和可控電刀等。2．橈動脈橈動脈在7O年代由Carpenter首先應(yīng)用于臨床，后來
