非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療

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1、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的特點(diǎn)及治療（參照2011版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南）一、疾病特點(diǎn)膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡在中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。在我國(guó)，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家，2002年我國(guó)膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為3.8/10萬(wàn)，女性為1.4/10萬(wàn)。近年來(lái)，我國(guó)部分城市腫瘤發(fā)病率報(bào)告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢(shì)。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農(nóng)村。2009年我國(guó)城市居民膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性為3.79/10萬(wàn)，女性為1.30/10萬(wàn)；膀胱癌

2、的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過(guò)程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性不能完全解釋為吸煙習(xí)慣和職業(yè)因素，性激素可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的重要原因。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（nonmuscle-invasivebladdercancer）或表淺性膀胱癌（superficialbladdercancer）占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1雖然都屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但兩者的生物學(xué)特性有顯著不同，由于固有層內(nèi)血管和淋巴管豐富，故T1容易發(fā)生腫瘤擴(kuò)散。某

3、些因素同非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的預(yù)后密切相關(guān)。其中與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的因素包括腫瘤數(shù)目、腫瘤的復(fù)發(fā)頻率，尤其是腫瘤大小、腫瘤分級(jí)。與腫瘤進(jìn)展最相關(guān)的因素包括腫瘤的病理分級(jí)和腫瘤分期。二、治療方式（一）手術(shù)治療1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）既是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級(jí)、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結(jié)果獲得。2．經(jīng)尿道激光手術(shù)激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近。但術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。激光手術(shù)對(duì)于腫瘤分期有困難，但近來(lái)鈥激光及兩微米激光亦可進(jìn)行腫瘤切除，

4、對(duì)于乳頭狀低級(jí)別尿路上皮癌，以及病史為低級(jí)別、低分期的尿路上皮癌又具有優(yōu)勢(shì)。3．光動(dòng)力學(xué)治療光動(dòng)力學(xué)治療（photodynamictherapy,PDT）膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況可以選擇此療法。（二）術(shù)后輔助治療1．術(shù)后膀胱灌注化療TUR-BT術(shù)后有10%~67%的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24%~84%的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌TUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個(gè)高峰期，分別為術(shù)后的100~200天和術(shù)后的600天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后膀胱灌注

5、治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。盡管在理論上TUR-BT術(shù)可以完全切除非肌層浸潤(rùn)的膀胱癌，但在臨床治療中仍有很高的復(fù)發(fā)概率，而且有些病例會(huì)發(fā)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。單純TUR-BT術(shù)不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)和進(jìn)展問(wèn)題，因此建議所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后均進(jìn)行輔助性膀胱灌注治療。（1）TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成表柔比星（epirubicin）、吡柔比星（THP）或絲裂霉素（mitomycin）等膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低39%，因此推薦所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)均進(jìn)行膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿

6、孔或術(shù)后明顯血尿時(shí)不宜采用。TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療對(duì)單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。（2）術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對(duì)于中危和高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4~8周，隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6~12個(gè)月。研究顯示，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌維持灌注治療6個(gè)月以上時(shí)不能繼續(xù)降低腫瘤的復(fù)發(fā)概率，因此建議術(shù)后維持膀胱灌注治療6個(gè)月。但也有研究發(fā)現(xiàn)表柔比星維持灌注1年可以降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)概率。灌注期間出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀時(shí)，應(yīng)延遲或停止灌注治療，以免繼發(fā)膀胱攣縮。膀胱灌注治療的副作用與藥物劑量和

7、灌注頻率有關(guān)。膀胱灌注治療主要用于減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，沒(méi)有證據(jù)顯示其能預(yù)防腫瘤進(jìn)展。（3）膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等。其他的化療藥物還包括吉西他濱等。2．術(shù)后膀胱灌注免疫治療（1）卡介苗（BCG）：BCG膀胱灌注指征：BCG的確切作用機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為是通過(guò)免疫反應(yīng)介導(dǎo)的。BCG適合于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療，可以預(yù)防膀胱腫瘤的進(jìn)展。BCG不能改變低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用發(fā)生率較高，對(duì)于低危非