肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌7例臨床分析

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1、從本學科出發(fā)，應著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌7例臨床分析作者：蔣文慶　詹國清　洪建普　梅衛(wèi)國【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝膽管細胞癌肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌(IntrahepaticCholangiocarcinoma，ICC)臨床少見，現(xiàn)將我院1995年以來經(jīng)手術(shù)和病理證實7例，報告如下。XX年12月第35卷第6期臨床軍醫(yī)雜志(ClinJMedOffic)　　1臨床資料1．1一般資料　

2、　本組病例男4例，女3例，男女比為：1，平均年齡63歲，病程2~30年。主要臨床表現(xiàn)為腹痛7例，發(fā)熱4例，黃疸4例，消瘦7例，肝大1例，2例已行膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)，其余均為第1次手術(shù)。實驗室檢查：白細胞升高2例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高3例，低蛋白血癥1例，堿性磷酸酶升高7例，HbsAg0例，甲胎蛋白升高1例，癌胚抗原升高2例，CA199升高1例。B超檢查：7例均發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石。7例均行CT或MRI檢查，疑診1例。1．2手術(shù)方法課題份量和難易程度要恰當，博士生能在二年內(nèi)作出結(jié)果，碩士生能在一

3、年內(nèi)作出結(jié)果，特別是對實驗條件等要有恰當?shù)墓烙?。從本學科出發(fā)，應著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果左半肝切除+膽道探查+膽腸吻合+空腸造瘺術(shù)4例，肝部分切除+膽道探查術(shù)2例，術(shù)中活檢+無水乙醇局部注射+T管引流1例。手術(shù)所見：癌腫均位于含石膽管處，左肝外區(qū)2例，左肝內(nèi)區(qū)4例，右前區(qū)1例。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，術(shù)中膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管狹窄1例。診斷術(shù)中送快速病理診斷2例，占29%；術(shù)后診斷5例，占71

4、%。病理檢查：7例均為腺癌；伴膽管上皮不典型增生2例。1．4隨訪目前仍有2例存活，1例已存活3年。5例死亡，死亡時間多在出院后1~2年，死亡原因多為腫瘤復發(fā)，其中1例術(shù)后2月因并發(fā)上消化道出血而死亡?！　?討論據(jù)文獻報道肝內(nèi)膽管結(jié)石合并ICC的發(fā)生率約為%~10%[1]，我院經(jīng)手術(shù)和病理證實的發(fā)生率為%，癌腫均發(fā)生于含石膽管處，表明肝內(nèi)膽管結(jié)石與ICC有一定關(guān)系；在肝內(nèi)結(jié)石存在情況下，ICC發(fā)生率增加[2]，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并ICC的發(fā)病機制目前尚不清楚，近年來也只是從臨床觀察和一些基本的病理和免疫組

5、化方面進行了一些相關(guān)性研究，內(nèi)容課題份量和難易程度要恰當，博士生能在二年內(nèi)作出結(jié)果，碩士生能在一年內(nèi)作出結(jié)果，特別是對實驗條件等要有恰當?shù)墓烙?。從本學科出發(fā)，應著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果也僅限于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并或并發(fā)ICC，并未得出肝內(nèi)膽管結(jié)石導致ICC的結(jié)論。殷風峙[3]曾報道該病的病理改變特點為大體病理標本上見到膽管癌包繞于膽石外圍，癌組織沿含石增生膽管壁呈廣泛浸潤。顯微鏡下見慢性增生性膽管炎的改變，膽管

6、上皮及管壁腺體增生、重度異型增生，并移行為肝膽管的連續(xù)性變化。李銳等[4]測定不同分級的膽管癌和膽管結(jié)石伴膽管上皮不典型增生的細胞DNA含量，顯示細胞DNA含量隨膽管上皮分化程度降低而升高。另外結(jié)石引起的細菌感染、膽汁淤積和機械刺激可能導致黏膜腺上皮增生和增生性膽管炎，增生性膽管炎能導致非典型上皮增生，繼而轉(zhuǎn)化為膽管癌。長期結(jié)石的刺激、損傷和復發(fā)膽管上皮的修復將導致不典型增生和膽管癌[4]。Kurashina等[5]也認為膽管細胞癌與膽管上皮增生有關(guān)。最近Hakamada[6]報道在取盡結(jié)石但膽管擴

7、張、膽道感染仍長期存在下膽管癌發(fā)生率仍然較高，約為%，表明除了結(jié)石外，長期的膽汁淤積、細菌感染也是導致膽管癌發(fā)生的重要因素。本組7例病人中均有長期典型膽石癥病史，2例做過取石術(shù)，術(shù)后仍有反復膽道感染史，分別于取石術(shù)后5、8年發(fā)生膽管癌。因此我們認為肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)ICC是結(jié)石、膽汁淤積、細菌感染綜合作用的結(jié)果。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并ICC術(shù)前診斷率較低，文獻報道為%~%[7]，大多數(shù)病例術(shù)前常常被忽略，這主要是由于肝內(nèi)結(jié)石并發(fā)的膽管癌無特征性臨床表現(xiàn)，又可不以腫塊形式出現(xiàn)，而且與炎癥性腫塊、狹窄、纖維化難

8、以區(qū)別。文獻報道陽電子放射體層掃描可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石中的膽管癌灶[8]。課題份量和難易程度要恰當，博士生能在二年內(nèi)作出結(jié)果，碩士生能在一年內(nèi)作出結(jié)果，特別是對實驗條件等要有恰當?shù)墓烙?。從本學科出發(fā)，應著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果ICC對化療、放療都不敏感。Morimoto等[9]報道，腫塊型ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為%，管周浸潤型和管內(nèi)型ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為15%，轉(zhuǎn)移途徑從肝十二