肝內(nèi)及肝門膽管癌的外科治療.pdf

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1、肝內(nèi)及肝門膽管癌的外科治療葉大森林口長(zhǎng)庚醫(yī)院一般外科副教授由胚胎學(xué)而言，肝臟上皮細(xì)胞分為肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞，前者可變性成肝細(xì)胞癌，後者則可變成肝內(nèi)膽管癌，以盛行率來(lái)看，膽管癌約為肝癌的十分之一。分析致癌的原因，肝癌幾乎皆是B型或C型慢性肝炎患者經(jīng)歷肝硬化的階段而形成。膽管癌的原因則較為複雜多變，潰瘍性大腸炎、膽道囊腫及膽管胰管接合處先天異常都是可能的原因，以國(guó)內(nèi)患者來(lái)說(shuō)，肝內(nèi)結(jié)石重複感染則是最重要機(jī)轉(zhuǎn)。在香港和泰國(guó)等東南亞國(guó)家寄生蟲是重要的禍?zhǔn)?。西方?guó)家則以原發(fā)性膽管硬化癥為主要致病機(jī)轉(zhuǎn)。鑑別診斷包括肝癌、肝內(nèi)結(jié)石、肝轉(zhuǎn)移癌，和其他傳染性疾病如腹腔結(jié)核菌感染。

2、依照解剖位置，膽管癌可分為肝外膽管癌及肝內(nèi)膽管癌，後者可再細(xì)分為肝門膽管癌及肝內(nèi)周邊膽管癌。膽管癌的癥狀主要有黃疸、上腹部疼痛、全身倦怠、間歇性膽道感染、食慾不振、體重減輕、貧血等，然而常因癥狀隱晦不明，等到獲得診斷已藥石罔效。在診斷上，血清腫瘤標(biāo)誌CEA對(duì)不到一半的病人有陽(yáng)性反應(yīng)；影像檢查包括超音波、電腦斷層、膽道攝影、血管攝影、核磁共振攝影等。若是病人就診時(shí)已有黃疸，甚至合併膽道細(xì)菌感染，則須先行以內(nèi)視鏡途徑或經(jīng)皮穿肝的方法針對(duì)阻塞性黃疸予以減壓及抗生素治療。這部分侵入性的治療措施有賴專業(yè)的膽道內(nèi)科及放射科醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)合作。完美的膽道攝影及減壓在整個(gè)醫(yī)療過(guò)

3、程佔(zhàn)有非常重要的角色，不僅可緩和十萬(wàn)火急的病情，甚至決定將來(lái)手術(shù)的可行性及切除範(fàn)圍，相反的，膽道攝影或黃疸減壓過(guò)程若發(fā)生併發(fā)癥，諸如內(nèi)出血、胰臟炎，甚至加重膽道感染的程度，則可能延誤病情，斷送病人原有根治性外科切除機(jī)會(huì)。由於肝內(nèi)及肝門膽管癌的治療常需牽涉超大範(fàn)圍的肝臟切除，因此外科醫(yī)師最大的考量是病人術(shù)後剩餘的肝臟是否足以提供生存所需.在正常的情況下，剩餘三十%的肝臟病人是無(wú)法倖存的，也因此近年來(lái)發(fā)展出經(jīng)皮穿肝門靜脈栓塞法，使得肝臟能在術(shù)前因血液營(yíng)養(yǎng)分流至健側(cè)而快速增生，避免術(shù)後肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)癥及提高安全性。手術(shù)前完整的感染控制、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給、精準(zhǔn)

4、的膽道支架配置及黃疸減壓，肝切除範(fàn)圍的妥善評(píng)估，及術(shù)前健側(cè)的肝再生措施，事實(shí)上已決定手術(shù)成功與否的八十%，手術(shù)本身只是按照術(shù)前所擬定的作戰(zhàn)計(jì)畫來(lái)執(zhí)行，當(dāng)然一些高難度的步驟諸如門靜脈的截?cái)嘣傥呛?，肝臟尾葉的切除，及肝臟深處膽道重建則須經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)師來(lái)操刀。截至目前為止，肝內(nèi)膽管癌患者接受根治性外科切除的五年存活率約為三十%，成績(jī)並不理想，欲提高肝內(nèi)膽管癌的存活率還是只有早期診斷、早期治療。