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1、肝門膽管癌外科治療進展【摘要】 肝門膽管癌目前最有效的治療手段仍是手術切除腫瘤。隨著現(xiàn)代影像技術的發(fā)展，使得對肝門膽管癌與周圍結構的關系進一步明確，手術方式的擴大化已顯示出較良好的生存結果，尤其是對肝門周圍的解剖特點和腫瘤的生物學特性的深入認識，使得這種疾病的治療和預后發(fā)生了一定的改變，能否行根治性切除決定了患者的長期生存率?！娟P鍵詞】肝門·膽管癌·外科治療 1 肝門周圍解剖特點 肝門部膽管是指以膽管分杈部為中心所劃成的圓形范圍，包括肝總管中上段，左、右肝管至橫溝兩端和其他進入這圓形范圍內的肝管，包括解剖學上變異的肝管。肝門部膽管變異繁多，Ohkubo等［3］對165例行肝
2、切除的病人進行了肝門處肝內膽管匯合方式的研究發(fā)現(xiàn)，右肝管匯合方式可分為7型，其中4型（29/110）為右肝管缺失；左肝管匯合方式分為4型，其中1例（1/55）左肝管缺失。Cho等［4］對72例梗阻性黃疸病人進行CT膽管成像顯示：86%病人4a、4b段肝管支形成單一的肝中段肝管，其中35%匯入左肝管，25%匯入Ⅱ、Ⅲ段肝管交叉處，20%匯入Ⅲ段肝管，只有6%匯入左右肝管匯合處。膽管系統(tǒng)接受肝動脈單獨供血，Tohma［5］通過13例CT、血管造影和暫時性左或右肝動脈阻斷指出左右肝動脈弓形交通支（CA）存在于所有病人中，在左側CA62%來源于Ⅳ段肝動脈，38%來源于左肝動脈；在右側CA
3、46%來源于右前肝動脈，15%來源于右肝動脈，38%來源于前二者；CA在肝外靠近肝門膽管分杈進入肝尾葉。對于肝管靜脈回流研究較少，Vellar［6］指出，肝管分杈部的靜脈叢形成大量分支（溝通靜脈叢與鄰近門靜脈支），一些伴隨左右肝管入肝，另一些分支進入第Ⅳ段或肝尾葉。2 肝門膽管癌的生物學特性2.1 緩慢生長和較好治療效果的觀點受到挑戰(zhàn) 1965年Klatskin報道肝管分叉部癌13例，在病理學上全部為分化良好的腺癌，沿膽管壁緩慢生長，伴周圍組織硬化或纖維化，侵犯神經是其特征之一，遠處或淋巴結轉移率低。其共同特點是用姑息的方法解除膽管梗阻后，病人生存時間較長。但隨著研究的逐步深入和
4、臨床病例的增多，這種肝管分叉部癌多為分化良好的腺癌的觀點已逐步受到挑戰(zhàn)。孟翔飛等［7］報道113例病例低分化腺癌所占比例較大（33.6%），中、低分化腺癌及黏液腺癌約占70.7%，且分化程度越差，浸潤與轉移的特征越突出，其中黏液腺癌和低分化腺癌的浸潤及淋巴結轉移率最高，預后亦最差。聯(lián)合的臨床病理研究提示肝門膽管癌轉移發(fā)生較早，在32例切除者中26例已有轉移［8］。2.2 區(qū)域性而非局部性疾病 肝門膽管癌生長在以肝管分叉部為中心的狹窄空間內，肝門膽管與門靜脈和肝動脈緊密相鄰，三者之間距離僅有1～2mm。神經侵犯是腫瘤侵犯的常見形式、血管浸潤是肝門膽管癌的較常見的生物學特性，Naga
5、kauth分型采取不同的根治性手術方式，但多為腫瘤的局部切除。近年來肝門膽管癌的手術觀念發(fā)生了明顯的改變，從膽管腫瘤的局部切除，到附加肝部分切除、尾葉切除、血管切除、血管移植、高位膽管切除附加是可以直接對端吻合的，門靜脈分叉部受浸潤更適合半肝切除的門靜脈分杈切除重建。Launois等［14］報道40例行手術切除者，25例合并肝切除，其中7例合并局部血管切除，3例用尸體供靜脈移植物重建門靜脈，30d死亡率為12.5%，合并肝切除者1~、3~、5~年生存率分別為66.7%、16.7%和6%，同時伴有血管切除者分別為64%、20%和4%。Jonas等［15］指出肝門切除和半肝切除作為肝
6、門膽管癌的治療策略，僅獲得了有限的切除率和根治切除率；為了提高病人的腫瘤切除率和長期生存率，腫瘤的外科治療原則應當應用于肝門膽管癌的治療中；由于肝門的解剖結構和膽管樹在半肝內的變異情況，右三葉和門靜脈主干切除具有與腫瘤外科治療原則相一致的規(guī)律。Nagino等［16］分析105例患者，肝切除后43.8%發(fā)生了嚴重并發(fā)癥，術后30d死亡率3.8%，死因為肝功能衰竭并發(fā)多器官功能衰竭、術后腹內出血。肝切除量少于50%肝功能衰竭發(fā)生率16.7%；肝切除量超過50%，肝功能衰竭發(fā)生率36.8%。Kag（n=39），若肝切除量大于肝臟體積的60%時，術前使用右門靜脈栓塞（n=41）使剩余肝組
7、織增大，常規(guī)行擴大的右或左肝切除，甚至連同胰十二指腸切除，結果住院死亡率為1.3%；而49例已手術者，15例生存5年以上，其中14例屬R0級切除；43例淋巴結陰性者5年生存率42.4%；54例切緣無癌的5年生存率為39.9%。3.2 姑息性治療3.2.1 置管引流術 肝門膽管癌無法手術切除時，可于腫塊近側穿刺找到左右肝管，也可經腫塊下方的膽管探查，向腫塊方向逐漸擴張至腫塊近側，見有膽汁流出后置管引流。李森等[13]對不可切除的Ⅲ～Ⅳ型病例行經瘤體“Y”型切開膽總管至近端擴張的左右
