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1、肝門膽管癌外科治療進(jìn)展【摘要】 肝門膽管癌目前最有效的治療手段仍是手術(shù)切除腫瘤。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，使得對(duì)肝門膽管癌與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)一步明確，手術(shù)方式的擴(kuò)大化已顯示出較良好的生存結(jié)果，尤其是對(duì)肝門周圍的解剖特點(diǎn)和腫瘤的生物學(xué)特性的深入認(rèn)識(shí)，使得這種疾病的治療和預(yù)后發(fā)生了一定的改變，能否行根治性切除決定了患者的長(zhǎng)期生存率?！娟P(guān)鍵詞】肝門·膽管癌·外科治療 1 肝門周圍解剖特點(diǎn) 肝門部膽管是指以膽管分杈部為中心所劃成的圓形范圍，包括肝總管中上段，左、右肝管至橫溝兩端和其他進(jìn)入這圓形范圍內(nèi)的
2、肝管，包括解剖學(xué)上變異的肝管。肝門部膽管變異繁多，Ohkubo等［3］對(duì)165例行肝切除的病人進(jìn)行了肝門處肝內(nèi)膽管匯合方式的研究發(fā)現(xiàn)，右肝管匯合方式可分為7型，其中4型（29/110）為右肝管缺失；左肝管匯合方式分為4型，其中1例（1/55）左肝管缺失。Cho等［4］對(duì)72例梗阻性黃疸病人進(jìn)行CT膽管成像顯示：86%病人4a、4b段肝管支形成單一的肝中段肝管，其中35%匯入左肝管，25%匯入Ⅱ、Ⅲ段肝管交叉處，20%匯入Ⅲ段肝管，只有6%匯入左右肝管匯合處。膽管系統(tǒng)接受肝動(dòng)脈單獨(dú)供血，Tohma［
3、5］通過13例CT、血管造影和暫時(shí)性左或右肝動(dòng)脈阻斷指出左右肝動(dòng)脈弓形交通支（CA）存在于所有病人中，在左側(cè)CA62%來源于Ⅳ段肝動(dòng)脈，38%來源于左肝動(dòng)脈；在右側(cè)CA46%來源于右前肝動(dòng)脈，15%來源于右肝動(dòng)脈，38%來源于前二者；CA在肝外靠近肝門膽管分杈進(jìn)入肝尾葉。對(duì)于肝管靜脈回流研究較少，Vellar［6］指出，肝管分杈部的靜脈叢形成大量分支（溝通靜脈叢與鄰近門靜脈支），一些伴隨左右肝管入肝，另一些分支進(jìn)入第Ⅳ段或肝尾葉。2 肝門膽管癌的生物學(xué)特性2.1 緩慢生長(zhǎng)和較好治療效果的觀點(diǎn)受到挑
4、戰(zhàn) 1965年Klatskin報(bào)道肝管分叉部癌13例，在病理學(xué)上全部為分化良好的腺癌，沿膽管壁緩慢生長(zhǎng)，伴周圍組織硬化或纖維化，侵犯神經(jīng)是其特征之一，遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。其共同特點(diǎn)是用姑息的方法解除膽管梗阻后，病人生存時(shí)間較長(zhǎng)。但隨著研究的逐步深入和臨床病例的增多，這種肝管分叉部癌多為分化良好的腺癌的觀點(diǎn)已逐步受到挑戰(zhàn)。孟翔飛等［7］報(bào)道113例病例低分化腺癌所占比例較大（33.6%），中、低分化腺癌及黏液腺癌約占70.7%，且分化程度越差，浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的特征越突出，其中黏液腺癌和低分化腺癌的浸潤(rùn)
5、及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，預(yù)后亦最差。聯(lián)合的臨床病理研究提示肝門膽管癌轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，在32例切除者中26例已有轉(zhuǎn)移［8］。52.2 區(qū)域性而非局部性疾病 肝門膽管癌生長(zhǎng)在以肝管分叉部為中心的狹窄空間內(nèi)，肝門膽管與門靜脈和肝動(dòng)脈緊密相鄰，三者之間距離僅有1～2mm。神經(jīng)侵犯是腫瘤侵犯的常見形式、血管浸潤(rùn)是肝門膽管癌的較常見的生物學(xué)特性，Nagakawa等［9］報(bào)道47例肝門膽管癌有29.8%的病例存在門靜脈侵犯，且血管是否浸潤(rùn)及浸潤(rùn)程度是決定手術(shù)能否進(jìn)行及選用何種術(shù)式的主要指征之一。在手術(shù)中常見膽管癌呈界
6、限不清的浸潤(rùn)性結(jié)節(jié),其與環(huán)繞交錯(cuò)的肝動(dòng)脈關(guān)系密切,經(jīng)?？梢姼喂逃袆?dòng)脈或左右肝動(dòng)脈自腫瘤中穿過，而膽管癌最常見的病理特征為侵犯神經(jīng),神經(jīng)束又主要伴隨于動(dòng)脈周圍,為確保腫瘤的整塊切除,對(duì)肝動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈的聯(lián)合切除是十分必要的。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肝門膽管癌轉(zhuǎn)移的重要方式，Kitagawa等［10］報(bào)道110例病人中，52例淋巴結(jié)未累及，39例有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，19例有區(qū)域和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤的病程關(guān)系密切，pT3肝門膽管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于pT2期腫瘤，膽總管旁淋巴結(jié)最常受累（4
7、2.7%）,其次為門靜脈周圍淋巴結(jié)（30.9%）、肝總管淋巴結(jié)（27.3%）和胰十二指腸后淋巴結(jié)（14.5%），腹腔動(dòng)脈和腸系膜上淋巴結(jié)罕見受累，并且區(qū)域性淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯影響患者的預(yù)后。3 肝門膽管癌外科治療措施3.1 根治性腫瘤切除術(shù) 根治性切除是病人獲取長(zhǎng)期生存的最重要手段，故應(yīng)創(chuàng)造條件，盡量“干凈”地切除腫瘤組織。20世紀(jì)90年代之前根據(jù)Bismuth分型采取不同的根治性手術(shù)方式，但多為腫瘤的局部切除。近年來肝門膽管癌的手術(shù)觀念發(fā)生了明顯的改變，從膽管腫瘤的局部切除，到附加肝
8、部分切除、尾葉切除、血管切除、血管移植、高位膽管切除附加Whipple手術(shù)、甚至肝移植加Whipple手術(shù)等，向著擴(kuò)大的根治手術(shù)發(fā)展。我國(guó)對(duì)肝門膽管癌的根治性手術(shù)甚至是擴(kuò)大的合并肝葉切除或血管切除或附加胰十二指腸切除都有多篇報(bào)道。其中1組［11］83例肝門膽管癌切除術(shù)附加肝切除術(shù)60例（左半肝42例，右半肝17例，中肝葉1例，加行尾狀葉15例），附加胰十二指腸切除2例，附加門靜脈切除重建3例，這基本上體現(xiàn)了我國(guó)肝門膽管癌目前的治療趨勢(shì)。但各地根治性手術(shù)的適應(yīng)證相差很大，Lahey醫(yī)
