肝門部膽管癌外科治療現(xiàn)狀及展望.pdf

《肝門部膽管癌外科治療現(xiàn)狀及展望.pdf》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、肝門部膽管癌外科治療現(xiàn)狀及展望吉林省人民醫(yī)院肝膽外科孟慶斌膽管癌是指原發(fā)于膽管黏膜上皮的惡性腫瘤，分肝內(nèi)和肝外膽管癌。肝內(nèi)膽管癌屬肝癌的診治范疇，肝外膽管以膽囊開(kāi)口和十二指腸上緣為界，分為上中下三段，上段膽管癌為高位膽管癌，也稱之為肝門部膽管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCC)，中段膽管癌是指一般意義上的肝外膽管癌，下段膽管癌歸屬于壺腹周圍癌的診治范疇，肝門部膽管癌占肝外膽管癌的40％一60％【l】。由于肝門部解剖上空間狹窄，膽管、門靜脈、肝動(dòng)脈緊密相鄰，加之膽管癌叉多以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為特征．早期病例發(fā)

2、現(xiàn)的較少，故外科手術(shù)切除率低，根治性切除率更低。1998年Nakeeb報(bào)道肝門部膽管癌切除109例，l、3、5年生存率分別為68％、30％、1l％【2】o近lo年來(lái)，從影像學(xué)檢查，術(shù)前診斷，到手術(shù)技術(shù)的提高以及聯(lián)合肝葉切除使得HCC的治療效果有了明顯的提高。2008年肖治宇報(bào)道肝門部膽管癌切除35例，l、3、5年生存率分別為75％、38．1％、12．5％[31。目前認(rèn)為：肝門部膽管癌的發(fā)病率有所提高，但早期病例較少，手術(shù)能夠達(dá)到根治性切除的尚屬少數(shù)，對(duì)大多數(shù)患者而言，手術(shù)只能達(dá)到延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量的目的，但手術(shù)切除

3、是治療的唯一希望；放療、化療對(duì)肝門部膽管癌不敏感；早期診斷和早期治療是提高肝門部膽管癌生存率的關(guān)鍵。lHCC的術(shù)前評(píng)估判斷HCC能否切除或根治性切除，需要充分的術(shù)前評(píng)估。不僅要了解心、肺、肝、腎的功能以及血壓、血糖、貧血、黃疸、凝血機(jī)制等全身狀況、還要了解腫瘤生長(zhǎng)的局部情況，包括腫瘤的部位、大小、分型；腫瘤與周圍血管的關(guān)系，特別是門靜脈受浸潤(rùn)的程度以及門靜脈有無(wú)癌栓；腫瘤是否侵犯肝方葉或肝尾狀葉；是否伴有肝葉萎縮；有無(wú)肝臟和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨著MRCP和CT掃描三維圖像重建等影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，現(xiàn)已能夠在術(shù)前做出較準(zhǔn)確的

4、分型、分期和確定手術(shù)方案。對(duì)沒(méi)有血管侵犯的I、Ⅱ、III型病例多選擇做根治性切除，對(duì)已有血管侵犯的Ⅱ、III、Ⅳ型病例多選擇做姑息性切除或肝移植，對(duì)不能切除的多選擇做內(nèi)引流，對(duì)不能耐受手術(shù)的多選擇做PTCD。肝門部膽管癌手術(shù)切除的禁忌癥歸納為以下三方面：(1)病人合并其他疾病不能耐受手術(shù)或伴有嚴(yán)重的肝硬化，(2)腫瘤累及雙側(cè)Ⅱ級(jí)膽管且嚴(yán)重包繞肝門部血管并浸潤(rùn)成團(tuán)，(3)已有肝內(nèi)和腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移。2術(shù)前減黃治療的利弊關(guān)于術(shù)前減黃的有效性和必要性一直存在著爭(zhēng)議，歐美學(xué)者主張不減黃，日本學(xué)者多主張減黃。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于減黃治療的利

5、弊權(quán)衡。一方面，術(shù)前減黃治療有利于恢復(fù)肝功能和凝血機(jī)制，有利于提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力，有利于防止術(shù)后肝腎功能衰竭的發(fā)生；另一方面，術(shù)前減黃治療有增加感染的機(jī)會(huì)，有引起出血、膽漏、腫瘤播散、內(nèi)環(huán)境紊亂等危險(xiǎn)，且術(shù)前減黃需要2_4周的時(shí)間，故有延誤根治性手術(shù)切除的可能性。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前減黃無(wú)須作為手術(shù)前的常規(guī)處理．但對(duì)于準(zhǔn)備行右肝廣泛切除或同時(shí)行胰十二指腸切除的患者宜進(jìn)行術(shù)前經(jīng)皮穿刺膽道引流，以提高患者的手術(shù)耐受力，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。筆者認(rèn)為，術(shù)前是否減黃，應(yīng)根據(jù)病一25—程長(zhǎng)短、黃疸輕重、肝腎功能

6、情況、腫瘤的部位和是否需要聯(lián)合肝葉切除而定；對(duì)Bismuth分型中IlI、Ⅳ型的HCC，術(shù)前有肝功能障礙并伴有腎功能不全?？偰懠t素超過(guò)5009mol／L，擬行聯(lián)合肝葉切除者術(shù)前以減黃為宜。3Bismuth分型特點(diǎn)及術(shù)式探討(1)BismuthI型特點(diǎn)及術(shù)式探討病變范圍較局限．很少累及肝臟和血管，膽管分叉完好，分離顯露均較方便。切除分叉以下的肝外膽管、行區(qū)域骨骼化淋巴結(jié)清掃、肝門部膽管空腸Roux—Y吻合，即可達(dá)到根治性切除的要求。如有血管受累可行血管切除重建或修補(bǔ)。此型手術(shù)技術(shù)難度不大。應(yīng)達(dá)到根治。(2)BismuthII

7、型病變特點(diǎn)病灶已達(dá)膽管分叉并累及左右肝管分隔。部分病例可見(jiàn)肝門前緣方葉和后緣尾狀葉的肝實(shí)質(zhì)受侵。一側(cè)和雙側(cè)尾葉膽管開(kāi)口受累亦較常見(jiàn)。腫瘤侵犯門靜脈分叉部的情況明顯多于I型病例。(3)Bismuthll型術(shù)式探討基本術(shù)式：切除膽管分叉、膽囊和肝外膽管+左右肝管共干成形+高位膽腸吻合+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。聯(lián)合肝方葉和肝尾狀葉切除是針對(duì)局部肝實(shí)質(zhì)受侵的手術(shù)方式。此型由于侵犯血管較多，又舍不得行半肝切除，根治

8、生切除率較低，姑息性切除率較高。對(duì)于肝質(zhì)地良好、年齡輕、肝門部肝實(shí)質(zhì)和血管受侵，經(jīng)探查認(rèn)定可以整塊切除者，應(yīng)果斷附加左半肝及尾

9、狀葉除，以確保外科層面的根治，此術(shù)式犧牲功能尚好的左半肝，如能達(dá)到根治性切除尚可考慮，否則應(yīng)慎重對(duì)待。(4)BismuthIlia型病變特點(diǎn)病灶超過(guò)膽管分又，主要累及右肝管并達(dá)到二級(jí)膽管開(kāi)口處，左肝管隋況尚好，右肝動(dòng)脈、門靜脈右支及分叉多受腫瘤侵犯。肝門橫溝右側(cè)的肝實(shí)質(zhì)常受累及。左肝動(dòng)脈因走行于肝十二指