資源描述：
《消化科疾病鑒別診斷》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、、食管疾病1?食管與胃底靜脈曲張破裂食管與胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，在上消化道出血疾病中，其發(fā)病率僅次于潰瘍病與出血性胃炎。常為嘔血。嘔出的血往往為鮮紅色，量很多，涌吐而出，有些病例呈噴射狀。病人嘔血前大多有上腹部飽脹感。部分病例可嘔血少而便血多，或全無嘔血而僅有黑便，這是由于血液沒有引起嘔吐反射而按正常方向往胃腸道下行所致。有時甚至引起胃腸蠕動增強，致血液迅速從肛門排出，類似下消化道出血。一般而論，食管與胃底靜脈曲張破裂出血比其他出血嚴(yán)重。病人有急性上消化道出血而迅速發(fā)生休克,通常多見于食管
2、與胃底靜脈曲張破裂出血或胃動脈硬化出血。病史曾有肝炎.黃疸、血吸蟲病或慢性乙醇中毒歷史，體征有明顯的肝功能損害與門脈高壓病征，如鞏膜黃染、蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈怒張、腹部移動性濁音等,則甚有助于食管與胃底靜脈曲張破裂出血的診斷。肝硬化食管靜脈曲張破裂出血多伴有較明顯的鼓腸、腹壁靜脈怒張，或甚至出現(xiàn)腹水，而胃十二指腸潰瘍出血時腹部多低平，甚少脹滿。肝功能試驗：某些肝功能檢查，如血清蛋白與球蛋白比例倒置、血清蛋白電泳丙種球蛋白明顯增加，均有利于肝硬化的診斷,但這些試驗需時較久，對急診病例無幫助。急診內(nèi)鏡檢査：在嘔血
3、停止之后即可進行，一旦發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張出血，還可作靜脈內(nèi)、外硬化劑注射作止血治療。國外文獻報告肝硬化與門脈高壓癥并發(fā)急性胃損傷出血者頗多，這時出血灶在胃而不在食管，只有經(jīng)胃鏡檢查方能與食管靜脈曲張破裂出血相鑒別。特發(fā)性非硬化性門脈高壓癥：甚少見，病因未明，主要表現(xiàn)為脾腫大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張與反復(fù)破裂出血，而肝臟并無肝硬化的組織學(xué)改變，肝功能大多正常。2?其他食管疾?。喝缟舷莱鲅?，病人有吞咽困難、食物反流、胸骨后或心窩部燒灼痛等癥狀，提示病變最大可能在食管。如臨床提示有食管疾病急性出血，在病情許可時，須
4、作胃鏡檢查以協(xié)助診斷。(1)糜爛性食管炎或食管潰瘍：彌漫性糜爛性食管炎或食管潰瘍多由胃酸反流引起，其他引起食管潰瘍的疾病尚有白塞病、克羅恩病等，真菌感染也可引起般較慢而糜爛性食管炎。糜爛性食管炎可引起上消化道出血，以嘔血為主,量少，但也有少數(shù)是大量而突然的出血，可被誤診為潰瘍病出血。表層剝脫性食管炎：是少見的食管疾病，發(fā)病大多認(rèn)為與吞咽粗糙過硬食物或魚骨刺傷食管黏膜等，一般均有不同程度的胸骨后悶痛、嘔出食物和鮮血，在反復(fù)劇烈嘔吐之后突然吐出完整的管型膜狀物，往往一端尚與下咽部連接，間也有完全吐出者，其構(gòu)造與正常食管黏膜
5、相同，最長可超過20cm。(2)食管憩室炎：食管憩室并發(fā)炎癥或潰瘍時，可發(fā)生急性出血，以嘔血為主。(3)食管癌：食管癌出血往往在較晚期出現(xiàn)。一般為小量的持續(xù)性出血，以嘔血為主，但少數(shù)病例也可發(fā)生急性大出血。(2)食管異物：食管大出血可為食管異物的嚴(yán)重并發(fā)癥，乃由于損傷大血管所致，但大多為小量的出血。(5)食管賁門黏膜撕裂：又稱Mallory-Wiess綜合癥，由于劇烈嘔吐而誘發(fā),常因劇烈咳嗽.噴嚏等引起。凡病人在劇烈嘔吐或干嘔之后，繼之有嘔血時,須注意此綜合征的可能性，其主要表現(xiàn)是：①反復(fù)發(fā)作的劇烈嘔吐或干嘔之后出現(xiàn)嘔
6、血；②胃鏡檢查可見胃與食管交界處有黏膜裂傷，與胃.食管的縱軸相平行。但大出血時可因血液掩蓋視野而胃鏡檢查觀察不到病變，故診斷有時不易確定。國外文獻報告此綜合征多見于酗酒者。二、胃、十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）據(jù)我國臨床資料，上消化道出血約48.7%-52,7%由于潰瘍病所致，其中以十二指腸球部潰瘍出血占多數(shù)。出血多發(fā)生于冬春二季。大多數(shù)（可達(dá)90%）病人有長期節(jié)律性胃痛史，此點與食管靜脈曲張破裂出血鑒別診斷有重要意義。反復(fù)的出血史對診斷潰瘍病出血也甚有價值。如病人過去曾經(jīng)X線或胃鏡檢查確定為潰瘍病，對診斷意義尤大。潰瘍病
7、出血常在病情惡化時發(fā)生，許多病人在飲食失調(diào)、過度精神緊張、體力勞累、受寒或感染之后突然發(fā)生出血。非笛體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、蘿芙木制劑、磺胺類藥物.抗凝劑等，均可為潰瘍病出血的誘發(fā)因素。臨床癥狀在鑒別診斷上往往有重要的提示。多數(shù)潰瘍病病人在出血前數(shù)天上腹痛加劇，對堿性藥物的止痛效果不佳，出血后疼痛方見減輕。部分病例于出血前有上腹飽脹不適、食欲不振與情緒不安。嘔血時多有強烈的惡心感。食管靜脈曲張破裂出血則無此前驅(qū)癥狀，嘔血時通常也無惡心感。急性胃潰瘍病人有短促的胃痛史，疼痛在出血前達(dá)到最高峰，以便血兼有嘔血為最常見。
8、十二指腸潰瘍以單純便血為多見。如上消化道出血之前有劇烈的上腹部絞痛，應(yīng)注意膽道出血的可能性。膽道出血與潰瘍病出血的不同點為上腹痛呈絞痛樣，出血常于腹痛緩解后出現(xiàn)。潰瘍病出血病人過去可無胃痛史。尤其難與無肝臟病的既往史又缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)的肝硬化食管靜脈曲張破裂出血相區(qū)別。急診胃鏡檢查鑒別診斷價值較大。臨床上有些特殊類型的潰瘍病，如巨
