距骨頸骨折的治療

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1、距骨頸骨折的治療距骨頸骨折指骨折線起自于距骨外側(cè)突距骨表面的一種骨折，而與其是否通過距骨滑車的前內(nèi)側(cè)無關(guān)(Do距骨骨折占整個足部骨折約3%,而距骨頸骨折約占距骨骨折的50-60%(2)o多由于高能量損傷所致，常伴有骨折移位，粉碎，嚴(yán)重的軟組織損傷。由于距骨頸骨折的并發(fā)癥發(fā)生率高，治療起來具有挑戰(zhàn)性，只有針對不同的骨折類型選擇個體化的治療才能取得更好的預(yù)后。1.距骨解剖特點：距骨分為頭，頸，體三部分，距骨頸位于距骨頭、體之間，較窄，略向內(nèi)下傾斜，與距骨體形成約150的角，距骨頸無肌肉附著，但周圍有許多韌帶附著

2、。距骨的血供主要來自脛后動脈、足背動脈和腓動脈的末梢分支，它們共同形成血管網(wǎng)，但其中有一支來自于脛后動脈的三角肌支動脈，深入三角韌帶，分布在距骨體內(nèi)測，距骨骨折后它可能是距骨體唯一的血供來源，尤為重要。2.受傷機制：距骨頸骨折的治療距骨頸骨折指骨折線起自于距骨外側(cè)突距骨表面的一種骨折，而與其是否通過距骨滑車的前內(nèi)側(cè)無關(guān)(Do距骨骨折占整個足部骨折約3%,而距骨頸骨折約占距骨骨折的50-60%(2)o多由于高能量損傷所致，常伴有骨折移位，粉碎，嚴(yán)重的軟組織損傷。由于距骨頸骨折的并發(fā)癥發(fā)生率高，治療起來具有挑戰(zhàn)

3、性，只有針對不同的骨折類型選擇個體化的治療才能取得更好的預(yù)后。1.距骨解剖特點：距骨分為頭，頸，體三部分，距骨頸位于距骨頭、體之間，較窄，略向內(nèi)下傾斜，與距骨體形成約150的角，距骨頸無肌肉附著，但周圍有許多韌帶附著。距骨的血供主要來自脛后動脈、足背動脈和腓動脈的末梢分支，它們共同形成血管網(wǎng)，但其中有一支來自于脛后動脈的三角肌支動脈，深入三角韌帶，分布在距骨體內(nèi)測，距骨骨折后它可能是距骨體唯一的血供來源，尤為重要。2.受傷機制：距骨頸骨折常為足部在高能量碰撞時受到背曲擠壓所致，當(dāng)高墜傷足部著地時或車禍傷迎面

4、相撞足踩踏板時，距骨頸在脛骨的前下方發(fā)生極度背曲(3),距骨同時發(fā)生內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致骨折，約有20-25%伴內(nèi)踝骨折。3?分型：目前較為常用的是經(jīng)過Canale補充后的Hawkins分型。此種分型被認(rèn)為是最適于鑒別損傷的嚴(yán)重程度及決定最好手術(shù)方案的分型。I型:距骨頸無移位骨折，距骨缺血性壞死幾率0%-13%；II型：骨折移位，伴距下關(guān)節(jié)半脫位或者全脫位，距骨缺血性壞死幾率20%-50%；III型：骨折移位伴距下關(guān)節(jié)及脛距關(guān)節(jié)半脫位或者全脫位，距骨缺血性壞死幾率近100%；IV型：骨折移位伴距下、脛距及距

5、舟關(guān)節(jié)的半脫位或者全脫位，距骨缺血性壞死幾率近100%(4,5)04?治療。4.1治療時機：既往認(rèn)為對于移位的距骨頸骨折應(yīng)急診行切開復(fù)位內(nèi)固定以降低缺血性骨壞死的發(fā)生率，但目前無確切證據(jù)顯示延期手術(shù)和距骨缺血性壞死之間有相關(guān)性(6),手術(shù)時機可在急診在4-6小時內(nèi)進(jìn)行，也可延期在局部軟組織腫脹減輕后進(jìn)行。但對所有伴有脫位或半脫位距骨頸骨折盡早的進(jìn)行復(fù)位是必要的，不管是閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，以免導(dǎo)致局部軟組織和距骨持續(xù)缺血導(dǎo)致壞死。如果閉合復(fù)位無法使周圍的軟組織的到充分松弛，那么就應(yīng)該急診切開復(fù)位（7）I期行

6、穩(wěn)定的內(nèi)固定。4.2非手術(shù)治療：主要適用于無移位的Hawkinsl型骨折和移位在2mm以內(nèi)的Hawkinsll型骨折、或者經(jīng)手法復(fù)位后移位在2mm以內(nèi)的Hawkinsll型骨折。對于有移位的Hawkinsll型骨折可通過足在縱向牽引下跖曲，再內(nèi)外翻，然后恢復(fù)至中立位的方法復(fù)位，復(fù)位后必須行踝部的X片、CT檢查明確復(fù)位是否成功,如移位在2mm以內(nèi)，可用膝下中立位石膏固定，復(fù)查X片提示骨折愈合后（8-12周左右）方可完全負(fù)重。4.3手術(shù)治療：手術(shù)入路：距骨頸骨折的手術(shù)入路有前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后外側(cè)及聯(lián)合人路。其中

7、前內(nèi)側(cè)人路最常用，其內(nèi)踝截骨可以保留三角韌帶內(nèi)殘存的血運。前外側(cè)人路能清晰顯露距骨頸前外側(cè)角及外側(cè)突，而后外側(cè)入路對于螺釘?shù)墓潭ㄊ欠浅Ｓ杏玫摹Ｄ壳疤岢皟?nèi)側(cè)和前外側(cè)的聯(lián)合人路處理IIMV型骨折,能更好地觀察骨折復(fù)位的情況，以達(dá)到解剖復(fù)位及堅強內(nèi)固定。4.4各類型手術(shù)治療4.4.1Hawkinsl型有學(xué)者也主張對此類患者采用空心或可吸收等螺釘加壓固定，以達(dá)到防止骨折再移位，便于術(shù)后早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬，防止踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變。入路可選擇前內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路均可，由于距骨略向內(nèi)下傾斜，后外側(cè)切口有利于螺釘

8、固定。I型骨折的預(yù)后良好，無論采取手術(shù)治療還是保守治療都很少出現(xiàn)不愈合和距骨缺血壞死的情況。4.3.2HawkinsII型對于II型的距骨頸骨折，最重要的是恢復(fù)距骨頭及距骨體的對位對線及關(guān)節(jié)面的平整。此型究竟是切開復(fù)位內(nèi)固定還是閉合復(fù)位仍存在爭議，有學(xué)者提出先采用閉合復(fù)位跖曲位石膏固定，但閉合復(fù)位次數(shù)不宜超過兩次，以免加重軟組織損傷,如果復(fù)位后行X片,CT檢查提示骨折移位不超過2mm則可采取膝下石膏固定，否則則行