《肌萎縮側(cè)索硬化》醫(yī)學(xué)課件

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1、肌萎縮側(cè)索硬化癥AmyotrophicLateralSclerosis(ALS)武漢大學(xué)中南醫(yī)院黃朝云概論肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）是一種進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性疾病，常在病后3～5年內(nèi)死亡。多數(shù)國(guó)家ALS的患病率為5／10萬(wàn)～7／10萬(wàn)，高的可達(dá)40／10萬(wàn)，太平洋關(guān)島地區(qū)為該病的高發(fā)區(qū)，我國(guó)尚無(wú)較準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料。發(fā)病年齡（成人型）20～80歲，平均57歲，男患者倍于女性。約5％～10％的ALS為家族性，稱(chēng)為家族性肌萎縮側(cè)索硬化癥（FALS），多呈常染色體顯性遺傳，亦有少部分呈常染色體隱性遺傳。肌萎縮側(cè)

2、索硬化由于起病隱匿常有早期診斷困難。由于本病研究的深入，臨床藥物治療和臨床藥物試驗(yàn)的開(kāi)展，對(duì)本病的早期和正確診斷已成為必不可少。世界神經(jīng)科聯(lián)盟于1994年在西班牙首次提出肌萎縮側(cè)索硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1998年春又對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。概論我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì)組織全國(guó)部份專(zhuān)家于1999年夏、秋分別于北京和珠海對(duì)ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了兩次討論，參照世界神經(jīng)科聯(lián)盟的意見(jiàn)提出了下列診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟關(guān)于A(yíng)LS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(一)必需具備1、臨床、電生理或神經(jīng)病理檢查有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性的證據(jù)；2、

3、臨床檢查有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性的證據(jù)；3、神經(jīng)癥狀和體征從一個(gè)區(qū)域向另一個(gè)區(qū)域逐步發(fā)展的病史或查體證實(shí)。(二)不應(yīng)該有：1、可由其它疾病過(guò)程可以解釋的下運(yùn)動(dòng)或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性的電生理改變。2、可由神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的其他神經(jīng)疾病解釋的臨床和電生理體征。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性的癥狀和體征為：1、假性延髓麻痹：如情感不易控制、強(qiáng)迫性呵欠、口鼻反射亢進(jìn)2、肌張力增高3、病理腱反射和病理征陽(yáng)性：如下頜反射亢進(jìn)、肌陣攣、咽反射亢進(jìn)、Hoffman陽(yáng)性和伸性足反射下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性特征為：肌無(wú)力、萎縮和肌索顫動(dòng)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害

4、的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)失神經(jīng)支配的體征，如纖顫電位和正相尖波；(2)慢性部份性失神經(jīng)支配體征：如運(yùn)動(dòng)單位時(shí)程延長(zhǎng)，高振幅，多相不穩(wěn)定性頻率以及募集現(xiàn)象減退。中國(guó)ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(一)肯定ALS：在三個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征(包括腦干，臂叢，軀干，腰骶段肌肉)(二)擬診ALS：在二個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征，伴有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害并向上端發(fā)展，或在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害基礎(chǔ)上出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征。(三)可能ALS：在一個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征或在2－3個(gè)區(qū)域有上運(yùn)

5、動(dòng)神經(jīng)元體征，如單純ALS。(四)懷疑ALS：2－3個(gè)區(qū)域的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征，例如進(jìn)行性肌萎縮和其他運(yùn)動(dòng)綜合征。下列特征支持ALS診斷：1、一處或多處有肌索顫動(dòng)2、肌電圖提示神經(jīng)元性損害3、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，但遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期可以延長(zhǎng)ALS不應(yīng)有下列癥狀和體征：1、感覺(jué)障礙體征2、括約肌功能障礙3、視覺(jué)障礙4、植物神經(jīng)功能障礙5、帕金森病6、Alzheimer病7、類(lèi)ALS綜合征ALS需與下列疾病鑒別：1、延頸髓脊髓空洞癥2、頸椎病3、良性遠(yuǎn)端手肌萎縮癥4、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥1)PMA

6、（進(jìn)行性肌萎縮）2)運(yùn)動(dòng)軸索性周?chē)窠?jīng)病3)副瘤性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病4)Hodgkin’sSyndrome5)Post-PolioSyndrome6)單純性肌萎縮病因1病毒感染學(xué)說(shuō)2中毒學(xué)說(shuō)病因3自身免疫學(xué)說(shuō)　　早在60年代就發(fā)現(xiàn)ALS患者血及腦脊液中免疫球蛋白的異常增高。近期Duarte等還發(fā)現(xiàn)病人血清單克隆免疫球蛋白較正常人明顯升高。Zavalishin等也證實(shí)ALS病人的血清及腦脊液中有抗神經(jīng)元結(jié)構(gòu)成份的抗體存在，且腦脊液中的含量高于血清。目前研究較多的是ALS與抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體間的關(guān)系，報(bào)道約10％

7、～15％ALS患者存在有此抗體，這些患者多為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損明顯的患者，且研究顯示此抗體滴度似乎與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，但不能證實(shí)ALS與抗體的因果關(guān)系。新近還發(fā)現(xiàn)ALS病人血清中尚有抗鈣通道抗體存在。實(shí)驗(yàn)證實(shí)了ALS病人血清中存在抗電壓依賴(lài)性鈣通道的抗體，此抗體不僅能影響電壓依賴(lài)性鈣通道，還能改變激動(dòng)劑依賴(lài)性鈣通道及鈣依賴(lài)性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。　　在細(xì)胞免疫方面，亦有報(bào)道ALS患者CD3、CD8及CD4／CD8比例異常，但對(duì)此方面尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論。病因4興奮性氨基酸（EAA）學(xué)說(shuō)　　檢測(cè)ALS病人腦組織中

8、谷氨酸含量明顯下降，但腦脊液中谷氨酸及天門(mén)冬氨酸的水平升高，ALS病人腦組織的突觸小體中谷氨酸也有下降，這些發(fā)現(xiàn)提示EAA可能與ALS發(fā)病有關(guān)。Volterra等在體外培養(yǎng)的大鼠皮層星形細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)氧自由基可抑制谷氨酸攝入，他認(rèn)為活性氧自由基的形成和EAA系統(tǒng)功能失調(diào)在A(yíng)LS的神經(jīng)元損傷方面起著重要的作用。病因病因5遺傳學(xué)說(shuō)目前對(duì)遺傳學(xué)說(shuō)的研究較為廣范和深入，其中包括了核酸異常學(xué)說(shuō)。Siddiqe等以微衛(wèi)星DNA標(biāo)記對(duì)6個(gè)FALS家系進(jìn)行遺傳連鎖分析，將