醫(yī)院級(jí)評(píng)審必備材料

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1、...醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料按照衛(wèi)生部等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)各醫(yī)院情況：一、科室（一）臨床科室十大項(xiàng)資料1、科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1護(hù)士：床位=0.4：1科主任接班人3人?？剖一麅?cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致。2、崗位說(shuō)明書(shū)：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫(xiě)。(Y)3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(Y)4、制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄。5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。6、工作計(jì)劃：?jiǎn)雾?xiàng)性計(jì)劃（某一項(xiàng)工作的單項(xiàng)計(jì)劃），年度、半年、季度計(jì)劃，A4紙4號(hào)字打印4—6頁(yè)。提供3年的工作

2、計(jì)劃就可以，還要有1年的工作計(jì)劃。(Y)7、工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動(dòng)態(tài)評(píng)估?！?、實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5頁(yè)A4紙。9、人才培養(yǎng)計(jì)劃：按《細(xì)則》。10、護(hù)理和院內(nèi)感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字，并有日期。資料...3、病例：重點(diǎn)死亡病例和三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的而我院目前沒(méi)有的病例4、院務(wù)會(huì)議記錄5、值班記錄（三）要求1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處3、提

3、供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)介的文字說(shuō)明4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫(xiě)移交收條，雙方簽名。二、醫(yī)院（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室下設(shè)四個(gè)?？菩〗M：1、行政組2、臨床組3、醫(yī)技組4、綜合組小組成員最好每個(gè)科室保證醫(yī)護(hù)各2人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。（二）確立重點(diǎn)?？疲ㄈ炫漆t(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。2、承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。資料...※3、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。4、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行總評(píng)分在前25名。5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前10名?！?、實(shí)

4、施臨床路徑?！?、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%8、近三年無(wú)安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）?！?、近三年無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)。※11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。※12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。※13、科學(xué)合理用血（占了5個(gè)核心內(nèi)容）。14、重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確。15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。16、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作?！?7、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個(gè)證書(shū)），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。18、推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)

5、工作，增加50%診量、實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約和多種預(yù)約掛號(hào)形式，有隨診登記記錄。19、病例首頁(yè)符合率大于95%※20、急診科、手術(shù)室、I資料...CU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門是必查科室?！?1、急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要?！?2、ICU編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=0.8：0.4：123、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學(xué)歷者大于50%25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1%※26、平均住院日小于12天?！?7、調(diào)整性用藥小于5%，開(kāi)展特需服務(wù)要控制在5%以下。28、開(kāi)

6、設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開(kāi)出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。29、使用腕帶識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識(shí)不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過(guò)敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識(shí)別方式。30、對(duì)住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有評(píng)價(jià)分析記錄。31、有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄。32、藥事開(kāi)會(huì)每年4次，記錄6次?！?、應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長(zhǎng)是第一責(zé)任人）。3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4、有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職

7、責(zé)與任務(wù)。資料...※5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻?！?、有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。8、有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。10、開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年2次。有總結(jié)分析、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)。※11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程?！?2、脆弱性分析（自查毛病）分為專項(xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案（自2006年以后的、不少于15個(gè)。）且有修訂?！?3、

8、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具?！摹⒓痹\綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（2）、開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加