內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤32例顯微外科手術(shù)治療體會(huì)

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1、內(nèi)側(cè)型蝶骨悄腦膜瘤32例顯微外科手術(shù)治療體會(huì)谷雨（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院神經(jīng)外科遼寧葫蘆島125001）【摘要】目的探討內(nèi)側(cè)型蝶骨皤腦膜瘤的顯微手術(shù)入路及切除技巧，提高腫瘤全切率及降低術(shù)后并發(fā)癥。方法回顧性分析我院32例內(nèi)側(cè)型蝶骨皤腦膜瘤病例的臨床資料，顯微手術(shù)過(guò)程療效及預(yù)后情況。結(jié)果所有病例均接受顯微外科手術(shù)并按Simpson手術(shù)分級(jí)評(píng)定手術(shù)結(jié)果。腫瘤全切（I、II級(jí)）26例，其中I級(jí)例，II級(jí)15例；III級(jí)切除3例；IV級(jí)切除2例；V級(jí)切除1例。無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后并發(fā)視力下降1例，不全癱瘓3例。結(jié)

2、論采用精細(xì)的顯微外科技術(shù)，對(duì)視神經(jīng)，海綿竇及其內(nèi)神經(jīng)，頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支的保護(hù)，可提高內(nèi)側(cè)型蝶骨皤腦膜瘤全切率，顯著提高療效，減少腫瘤復(fù)發(fā)。【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)側(cè)型蝶骨幡腦膜瘤顯微外科翼點(diǎn)入路蝶骨皤腦膜瘤是起源于蝶骨大、小翼的腦膜瘤，約占腦膜瘤的10.66%。內(nèi)側(cè)型蝶骨皤腦膜瘤約占蝶骨皤腦膜瘤的60%,因其可能侵犯海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)等，腫瘤全切手術(shù)難度大⑴。通過(guò)回顧性分析2001年1月至2012年1月間木科采用顯微手術(shù)切除內(nèi)側(cè)型蝶骨皤腦膜瘤32例病例的臨床資料、顯微手術(shù)過(guò)程、療效及預(yù)后情況，確定合理的顯微手

3、術(shù)入路方法及治療方案，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高全切率，改善預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料木組32例，男13例，女19例；平均年齡43.8歲。臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀為頭痛，惡心、嘔吐18例，患側(cè)眼球突出伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例，癲癇發(fā)作3例。病程中出現(xiàn)顱高壓癥狀24例，對(duì)側(cè)肢體不完全癱瘓3例，癲癇發(fā)作5例，精神及性格改變2例，F(xiàn)oster-Kenndy綜合征6例，緩慢進(jìn)行性視力下降7例。1.2影像學(xué)檢查所有患者術(shù)前均行頭顱CT及MRI掃描，9例行CTA檢查，其中5例加做DSA檢查。腫瘤左側(cè)19例,右側(cè)13

4、例。腫瘤直徑1.5?6cm,平均4.2cm□22例腫瘤形態(tài)完整，邊界清楚，腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈9例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄5例，腫瘤侵及海綿竇4例，腫瘤發(fā)展至眶內(nèi)3例，累及后床突及斜坡1例，骨質(zhì)局限性增生5例，瘤周明顯水腫13例。MRA,CTA及DSA檢查證實(shí)腫瘤的主要供血常是頸外動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血較少見(jiàn)。1.3手術(shù)方法全部采用翼點(diǎn)入路⑵，根據(jù)病變大小及生長(zhǎng)方向?qū)κ中g(shù)切口作適當(dāng)調(diào)整。盡量磨除增生的蝶骨悄，如果腫瘤侵及海綿竇，可以卸掉額弓，以便直達(dá)蝶骨小翼內(nèi)側(cè)與前床突。瘤體較小者可先處理腫瘤基底部；瘤體較

5、人者，可沿蝶骨小翼邊切除腫瘤邊離斷基底，可行包膜內(nèi)腫瘤分塊切除減壓，再分離包膜，離斷基底。處理腫瘤基底時(shí)，要盡可能地將增生的腦膜切除。而對(duì)腫瘤巨大并與視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈粘連緊密者，以及患者高齡等不利因素導(dǎo)致全切除困難者，則行次全或部分切除腫瘤以達(dá)到視神經(jīng)減壓或降低顱內(nèi)壓的目的。2結(jié)果按Simpson手術(shù)分級(jí)評(píng)定手術(shù)結(jié)果，腫瘤全切(SimpsonI>II級(jí))26例，III級(jí)切除3例，IV級(jí)切除2例，V級(jí)切除1例。病理報(bào)告示腦膜上皮型17例，成纖維細(xì)胞型9例，沙粒型3例，血管型2例，惡性腦膜瘤1例。所有病例

6、均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1?5年，所有病例術(shù)后頭痛癥狀緩解；7例術(shù)前視力障礙的患者有5例術(shù)后好轉(zhuǎn)，2例無(wú)改善，1例視力下降；3例肢體活動(dòng)障礙者中2例均好轉(zhuǎn)，1例加重；術(shù)前有精神癥狀及癲癇發(fā)作的術(shù)后均得到控制；本組無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后MRI隨訪1年，I、II級(jí)切除組病例未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，III級(jí)切除有1例復(fù)發(fā)，IV級(jí)，V級(jí)切除組全部復(fù)發(fā)。所有次全切的患者囑其術(shù)后接受放射治療。3討論蝶骨悄是腦膜瘤的好發(fā)部位，占顱內(nèi)腦膜瘤的11.2%-14.0%[3]o1938年Cushing和Eisenhardt⑷首次將蝶骨山脊

7、球形腦膜瘤分為內(nèi)、中、外三型，分別起源于前床突、蝶骨小翼、蝶骨大翼，其發(fā)生頻率以內(nèi)、中、外依次增高。近年來(lái)，亦有內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型的簡(jiǎn)化分類法，“內(nèi)側(cè)型”可指起源于前床突和蝶骨小翼的內(nèi)側(cè)部分，亦可僅限于前床突者⑸。手術(shù)治療難度大、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率較高⑹。3.1手術(shù)入路本組均采用翼點(diǎn)入路，翼點(diǎn)入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：利用外側(cè)裂解剖間隙，腦組織牽拉輕，術(shù)后反應(yīng)輕；近病變，短路徑；磨除了蝶骨悄及增生的骨質(zhì)，減少術(shù)中出血，防止腫瘤復(fù)發(fā)。3.2腫瘤基底的處理按腫瘤大小決定基底的處理方法。小型腫瘤，切開(kāi)硬膜顯露腫瘤后

8、，沿蝶骨小翼燒灼分離腫瘤基底與硬膜的粘連，使腫瘤切除時(shí)出血減少［7］。對(duì)于大和巨大型腫瘤，術(shù)中應(yīng)盡量切除蝶骨悄，靠額葉側(cè)盡可能多些打開(kāi)側(cè)裂池，釋放更多的腦脊液，以利顯露腫瘤基底，切斷位于腫瘤表面引向蝶頂竇的側(cè)裂靜脈，由淺入深沿腫瘤附著硬膜的基底部屯灼切斷腫瘤供血，直至頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)。此時(shí)腫瘤供血明顯減少，再分塊切除腫瘤。腫瘤巨大時(shí)可邊少許分塊切除，邊處理腫瘤附著硬膜。反復(fù)上述動(dòng)作，可獲同樣效果。3.3神經(jīng)血管的保護(hù)可分為逆行法和順行法兩種。多數(shù)人提倡逆