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《靜脈血栓癥預(yù)防護理常規(guī)》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、靜脈血栓癥預(yù)防護理常規(guī)肢體靜脈可分為淺靜脈與深靜脈。下肢深靜脈包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支;下肢深靜脈與大動脈伴行。深淺靜脈間有多處穿支靜脈連接。兩葉狀靜脈瓣分布在整個靜脈系統(tǒng)內(nèi),以控制血流單向流回心臟。淺靜脈血栓以血栓性靜脈炎為主要臨床表現(xiàn),多伴發(fā)生于持久、反復(fù)靜脈輸液,尤其輸入刺激性較大的藥物時,如:靜注可達龍、多巴胺、化療藥物、高滲液體等藥物時,沿靜脈走向部位疼痛、發(fā)紅,局部有條索樣或結(jié)節(jié)狀壓痛區(qū),嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部皮膚組織壞死而引起重視。由于靜脈壁有不同程度的炎性病變,腔內(nèi)血栓常與管壁粘連,不易脫落。不致造成肺栓塞和慢性靜脈功能不全。臨床上遠不如深靜脈血栓形成重要
2、。但有報道約11%其血栓可蔓延,導(dǎo)致深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓(DVT)以引起肺栓塞威脅牛命,在臨床上引起重視。淺靜脈血栓預(yù)防護理問題/關(guān)鍵點1.穿刺處皮膚護理2.藥物的生化藥理作用3.教育需求初始評估1.基礎(chǔ)生命體征:體溫、心率、心律、血壓。2.相關(guān)疾病知識:診斷、病情、治療方案、護理重點。3.藥物相關(guān)知識:性狀、作用、作用機理、化學(xué)特性、不良反應(yīng)、毒性作用、治療量、用藥途徑方法等。4?患者情況:年齡、性別、體重、身高、血管彈性、皮膚狀況、心理情緒狀態(tài)、配合程度。持續(xù)評估1.穿刺處血管皮膚或沿靜脈走向有無發(fā)紅,疼痛,局部有條索樣或結(jié)節(jié)狀壓痛。2.雙側(cè)肢體皮膚溫度、感知覺
3、、活動度對比。3.用藥途徑,濃度,方法,時間,有效時間4?患者的情緒狀態(tài),有無緊張、煩躁,焦慮不安等情緒5.藥物不良及毒性反應(yīng)干預(yù)措施1.選擇粗直血管,使用套管針,避免同一靜脈反復(fù)穿刺。2.賽富潤或喜遼妥等在穿刺處及沿血管走向涂擦,3.密切觀察病情變化,檢測生命體征4.協(xié)助穿刺肢體適度活動,躁動者給予適當(dāng)制動。5.觀察藥物不良反應(yīng)的早期表現(xiàn)6.穿刺處有炎癥反應(yīng)時及時更換血管,減少扎止血帶時間。7.告知家屬及患者藥物可能引起的皮膚的不良反應(yīng),以引起重視和配合觀察,必要時簽署告知同意書。教育1.告知家屬及患者配合的重要性。2.穿刺肢體適度活動的意義。3.講解藥物性能,不良反應(yīng)
4、。深靜脈血栓預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)主要臨床表現(xiàn)為下肢疼痛,腫脹,淺表靜脈擴張,淺表靜脈擴張,皮膚溫度增高或低熱,重者發(fā)生青腫,血栓脫落進入肺部引起嚴(yán)重并發(fā)癥肺梗塞。護理問題/關(guān)鍵點1.肢體制動2.長期臥床3.醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜損傷4.高凝狀態(tài)5靜脈血流淤滯6.教育需求,初始評估1?患者身體狀況,是否高齡,生活自理能力,肢體活動度,心臟功能,體位,長期臥床,生命體征等。2.有無靜脈曲張,下肢動靜脈加壓包扎,制動1.了解患者疾病,有無妊娠,糖尿病,肥胖,血栓史,腫瘤,外科手術(shù),介入術(shù),外傷,肺栓塞病史等;治療方案。2.雙側(cè)肢體的皮膚溫度,感知覺,有無水腫,活動度,是否有骨折
5、3.血液是否高凝狀態(tài):抗凝物質(zhì)缺乏,骨髓增生,血流緩慢,血液濃縮等4.家庭支持情況,心理、社會、精神狀況。5.生活方式,吸煙、飲酒史8?患者下肢檢查,特別是小腿及大腿、股部、下腹壁有無靜脈曲張、有無皮膚色澤改變及發(fā)亮,足背脛后動脈搏動情況等持續(xù)評估1???萍膊“Y狀/體征:肢體的溫度、顏色,檢查下肢是否有腫脹、發(fā)纟甘,壓痛,顏色,足背動脈搏動1.有無突然胸悶,氣促,嚴(yán)重者突然意識喪失等肺栓塞的癥狀。3?患者身體狀況,生活白理能力,肢體活動度,心臟功能,體位,長期臥床,生命體征等1.輔助檢查:多普勒超聲波檢查,判斷患肢有無靜脈血栓形成5生化檢查是否有血脂增高,血流變情況等5.
6、實驗室檢查:了解患者肝腎功能和D2聚體、凝血功能、WBC干預(yù)措施1.盡量避免下肢輸液尤其偏癱患肢2.抬高下肢,早期活動,手術(shù)制動時,抬高下肢20-30度,避免膝下墊枕,過度屈曲,鼓勵患者深呼吸及咳嗽。3.股四頭肌鍛煉;下肢抬高訓(xùn)練,踝泵訓(xùn)練;不能下床者鼓勵督促患者床上主動做足屈伸運動,不能活動者,被動按摩下肢比目魚肌和腓腸肌。4.機械預(yù)防,采用氣動壓迫或使用分級壓力襪5.增加高蛋白,高維生素,低熱量,低脂,低膽固醇富含纖維素食物,忌辛甘肥厚。6.每日定時對比雙下肢皮膚溫度,膚色,腫脹,感覺,動脈搏動。7.有下肢靜脈血栓形成及肺栓塞史者,保持大便通暢,避免局部推拿,按摩。教
7、育1.告誡患者絕對禁煙。2.進低脂多纖維素的飲食,保持大便通暢,避免因大便困難造成腹內(nèi)壓增高,影響下肢靜脈血液回流。3.鼓勵患者加強FI常鍛煉,適當(dāng)運動,預(yù)防靜脈血栓形成。4.防血栓彈力襪的使用。5.宣教下肢深靜脈血栓的危害。告知危險因素:高齡,制動,骨折,腫瘤,肥胖,糖尿病,高凝狀態(tài),內(nèi)膜損傷等。