3例椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)失敗原因及對(duì)策分析

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1、3例椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)失敗原因及對(duì)策分析【摘要】目的總結(jié)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)失敗的原因，探討相應(yīng)對(duì)策。方法：回顧分析2012年6月-2015年8月，我科實(shí)施的80例椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的病例資料，其中有3例失敗，中轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)的患者，通過(guò)分析其失敗原因，制定相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果：手術(shù)失敗原因分別為：出血、疼痛及硬膜外高壓。結(jié)論：通過(guò)分析手術(shù)失敗的原因，制定相應(yīng)的對(duì)策，能更好的指導(dǎo)臨床工作，避免類(lèi)似情況的發(fā)生。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的最微創(chuàng)的手術(shù)方法，由于其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，臨床效果優(yōu)良

2、等特點(diǎn)【1-3】，目前正得到越來(lái)越多的骨科醫(yī)生及患者的關(guān)注。同時(shí)因?yàn)樾g(shù)野暴露小，操作空間有限，該手術(shù)方式對(duì)術(shù)者專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平要求較高，需要具備良好的立體空間思維，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭【4】，臨床中亦不乏手術(shù)失敗，中轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)的實(shí)例。通過(guò)分析失敗原因及制定相應(yīng)對(duì)策，將更好的指導(dǎo)臨床工作。自2012年11月-2015年8月，我院共計(jì)開(kāi)展椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥患者80例，其中有三例鏡下手術(shù)失敗，中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下，以供同道借鑒。一資料與方法1.1一般資料：自2012年11月-2015年8月在我院由同一組手術(shù)醫(yī)生實(shí)

3、施的椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，共80例，男44例，女36例，年齡范圍為22-64歲（平均42歲），病史從3月-10年不等。所有病例術(shù)前都行CT/MRI/X片確診，影像學(xué)檢查與臨床癥狀，體征相一致，正規(guī)保守治療3月無(wú)效，術(shù)前常規(guī)血液檢查，影像學(xué)檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌。1.2手術(shù)器械：采用德國(guó)Joimax公司生產(chǎn)的THESSYS脊柱椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)。1.3術(shù)前影像學(xué)檢查：常規(guī)行CT/X/MRI檢查，明確椎間盤(pán)突出的嚴(yán)重程度，確定椎間孔形態(tài)，椎間隙高度，排除合并嚴(yán)重狹窄及不穩(wěn)，制定穿刺策略。1.4手術(shù)方法：局部麻醉，健側(cè)臥位，

4、C臂機(jī)透視定位，穿刺成功后，擴(kuò)張軟組織，環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，接入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，取盡鏡下所見(jiàn)突出物，充分松解神經(jīng)根，松解范圍：頭端至出口根；尾端至側(cè)隱窩。無(wú)明顯出血后退鏡，縫合切口。術(shù)后六小時(shí)后在腰圍輔助下可適當(dāng)下地活動(dòng)，第二天開(kāi)始功能鍛煉。二結(jié)果手術(shù)成功77例，失敗三例，病例一：70歲女性，L4/5椎間盤(pán)突出，病史14月，術(shù)中出血較多，熱凝止血失敗，導(dǎo)致血盲，改為后路開(kāi)窗治療，手術(shù)失敗原因?yàn)槌鲅?。病例二?9歲男性，L5/S1突出，病史6月，置入工作通道過(guò)程中出現(xiàn)劇痛，無(wú)法繼續(xù)手術(shù)，二期改開(kāi)放手術(shù)治療。失

5、敗原因考慮為疼痛。病例三：65歲女性，Le4/5椎間盤(pán)突出，病史16月，術(shù)中出現(xiàn)頸痛，頸強(qiáng)直的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，對(duì)癥治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，二期改為開(kāi)放性手術(shù)。失敗原因考慮為持續(xù)硬膜外高壓導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓。以上病例經(jīng)開(kāi)放性手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，愈后滿(mǎn)意。三討論3.1出血由于椎間孔鏡下手術(shù)視野小，操作范圍有限，一旦發(fā)生無(wú)法控制的出血將嚴(yán)重影響手術(shù)操作，甚至終止手術(shù)，術(shù)中出血的主要原因有以下幾點(diǎn)：①醫(yī)源性損傷椎管內(nèi)外血管；②患者基礎(chǔ)條件的影響，包括術(shù)前是否服用活血藥物，是否合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，有無(wú)凝血功能減退等。③術(shù)者止血技能的熟

6、練程度。目前采用的鏡下止血方法有：①雙極射頻熱凝止血。椎管及椎間孔內(nèi)的靜脈叢出血可用雙極射頻燒灼止血，不但其精確有效，而且不易損傷神經(jīng)[5]，操作過(guò)程中注意不能急于求成，因由淺入深，逐層充分止血。②工作套管壓迫。暫時(shí)無(wú)法通過(guò)射頻熱凝的出血可采用工作套管壓迫的方法，但若是出血較大，亦有失敗的可能，由于套管的虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致出血內(nèi)涌，加重血盲。③提高硬膜外壓力，可通過(guò)提高沖洗水袋位置或堵住出水口實(shí)現(xiàn)，對(duì)于導(dǎo)致視野模糊的少量滲血可以通過(guò)提高沖洗水壓力而止血[6-7]，但此方法不能長(zhǎng)時(shí)間使用，因?yàn)槌掷m(xù)長(zhǎng)時(shí)間的硬膜外高壓會(huì)導(dǎo)

7、致繼發(fā)性顱高壓癥，出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、耳鳴、血壓升高等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)中止。④填塞明膠海綿或止血紗。將明膠海綿或止血紗放置到出血區(qū)并用髓核鉗輕輕壓迫，能起到明顯效果。術(shù)前詳細(xì)了解患者的基礎(chǔ)條件，術(shù)中熟練使用各項(xiàng)止血技能，是預(yù)防該失敗因素的前提條件。3.2疼痛賀石生【8】等通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析25具尸體椎間孔鏡工作區(qū)域的解剖數(shù)據(jù)，認(rèn)為健康成人L1-L2內(nèi)鏡工作直徑應(yīng)<5.5mm，L2-3<6.6mm，L3-4<7.3mm，L4-5<8.0mm，L5-S1<7.5mm。但目前使用較為廣泛的joim

8、ax系統(tǒng)，導(dǎo)桿直徑為3.0~50mm，套管為4.0~6.0mm，環(huán)鋸為5.5~7.5mm，因此必須用環(huán)鋸切割部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。如果椎間隙高度明顯小于椎間孔鏡工作通道直徑，或者穿刺點(diǎn)定位不良，將使得接入內(nèi)鏡系統(tǒng)的操作過(guò)程變得極其困難，在治療高位椎間盤(pán)突出時(shí)將更加明顯，置鏡過(guò)程有時(shí)會(huì)因?yàn)閿D壓神經(jīng)根導(dǎo)，致難以忍受的根性疼痛表現(xiàn)，從而中止手術(shù)。為了降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，使患者保持神志清