【5A版】護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(最新版).pptx

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1、護(hù)理文書書寫規(guī)范18-Aug-21臨床護(hù)理文書：指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。一概念護(hù)理文書包括體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單1、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書規(guī)范》）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施，是重要的法定資料。二護(hù)理文書的作用2、是評價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評

2、價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程護(hù)理文書的作用4、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。護(hù)理文書的作用5、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。護(hù)理文書的作用三基本要求基本要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)規(guī)范5、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名6、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)

3、由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。書寫權(quán)限要求1、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫文字要求3、文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國法定的計(jì)量單位：米m、厘米cm、毫米mm、微米u(yù)m、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，

4、在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。修改要求確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名。其他存在問題客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)規(guī)范完整性？真實(shí)性？準(zhǔn)確性？及時(shí)性？書寫的具體要求體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評估單護(hù)理記錄單眉欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄體溫單填寫一、楣欄、一般項(xiàng)目

5、欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。一般項(xiàng)目欄日期手術(shù)天數(shù)住院天數(shù)日期住院第一日填寫格式為---年---月---日（例如：2007-05-01)其余6天，只填寫日期填寫-----日遇到新的月份和新加頁填寫月-----日（03-26）遇到新的年度，寫年----月-----日手術(shù)天數(shù)手術(shù)病人當(dāng)日用紅筆在40℃-42℃相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在14日內(nèi)患者

6、行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，直到二次手術(shù)的第十四天止。四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。體溫單填寫說明（1）40℃－42℃之間的記錄：紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。體溫（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”。（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃以下。（5）物理降溫30分鐘測量

7、的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1日2次；危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測量6/4次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時(shí)測量低中熱病人每日至少測量4次體溫,正常后連續(xù)測量3天。高熱病人（39°C以上）每日至少測量6次體溫,正常后連續(xù)測量3天。一般病人常規(guī)每日測量2次體溫。7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。體溫測量的頻次患者外出或請假后的表示方法：如病人外出，超過24小時(shí)未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時(shí)間段注“外出”，直至返院。返院時(shí)，要測當(dāng)時(shí)的體溫、脈搏、呼吸。

8、并畫在體溫單最近的時(shí)間段內(nèi)。外出前與返院后測得的體溫、脈搏、呼吸不連線。（1）脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分