【5A版】護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求.ppt

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1、1護(hù)理文件書寫規(guī)范及要求泌尿外科唐玉蓉1現(xiàn)狀近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3主要內(nèi)容護(hù)理文書書寫規(guī)范的修訂依據(jù)及重要性12護(hù)理文書的概念及意義3護(hù)理文書的內(nèi)容及要求4護(hù)理文書常見問(wèn)題分析依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院

2、臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）規(guī)范護(hù)理文書《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證護(hù)理文書書寫的重要性減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量目的7護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)；是病歷資料的組

3、成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護(hù)理文書的概念及意義：8護(hù)理文書書寫要求書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。護(hù)理文書應(yīng)由在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理文書有哪些體溫單長(zhǎng)臨時(shí)醫(yī)囑單評(píng)估單護(hù)理記錄單均可以采用表格式護(hù)理文書書寫什么觀察到的情況，測(cè)量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)（客觀病情）為病人做了些什么（護(hù)理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評(píng)價(jià)）一、

4、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括：眉欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄（一）眉欄內(nèi)容姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號(hào)填寫要求填寫整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計(jì)量單位。日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)住院日期首頁(yè)第一日需填寫年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫月—日（二）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等14（三）生命體征繪制欄（1）40℃-42℃之間的記錄紅色筆頂格縱

5、向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入分娩、出院、死亡等，豎線占兩格。時(shí)間的記錄精確到分，與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間，“轉(zhuǎn)入—×?xí)r×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）；死亡時(shí)間，“死亡—×?xí)r×分”15（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫①、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。②、一般新入院患者測(cè)體溫4次/日，連測(cè)3天如體溫正常改為2次/日，直至出院；發(fā)熱：37.0℃以上者測(cè)4次/日，38.0℃以上1次/4小時(shí)，正常3天后改為2次/日。（2）體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍(lán)色

6、“●”表示腋溫——用藍(lán)色“×”表示肛溫——用藍(lán)色“○”表示體溫不升——在35℃線處畫藍(lán)叉“×”，并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫“↓”，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。若患者長(zhǎng)時(shí)間離院，在35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。體溫17物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制18脈搏①、脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，心率用紅“○”表示，相鄰的脈搏或心率之間用紅直線相連。脈搏短絀時(shí)，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆填上直線。②、脈搏與體溫重疊

7、時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制19（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制呼吸（1）以藍(lán)點(diǎn)“●”表示在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)（2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。（四）特殊項(xiàng)目欄大便次數(shù)血壓總?cè)肓靠偝隽恳髁矿w重身高空格欄記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門——“﹡”大便次數(shù)記錄頻次新入院患