嬰幼兒淺低溫心臟不停跳和中低溫停跳心內(nèi)直視手術(shù)臨床對(duì)比

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1、【摘要】目的：比較淺低溫心臟不停跳和中低溫停跳技術(shù)在嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)的應(yīng)用.方法：分析518例3歲以下行心臟手術(shù)患者，其中96例(組1)在中低溫體外循環(huán)心臟停跳下手術(shù)，422例（組2）在淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳下進(jìn)行手術(shù).比較兩組患者的轉(zhuǎn)流時(shí)間、術(shù)后低心排發(fā)生率、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間以及動(dòng)脈血?dú)獾葒中g(shù)期資料.結(jié)果：不停跳組患者的平均轉(zhuǎn)流時(shí)間較停跳組短（P<0.01），術(shù)后低心排的發(fā)生率也較停跳組低（P<0.05）；不停跳組患者術(shù)后的失血量和輸血量均較中低溫停跳組少(P<0.01)，并且術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間也較停跳組短（P<0.01），而氧合指數(shù)高于停跳組；不停跳組術(shù)后肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）

2、濃度明顯低于停跳組（P<0.01），另外不停跳組術(shù)后代謝性酸中毒的發(fā)生率也較低.結(jié)論：淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳技術(shù)在嬰幼兒心肌保護(hù)、改善術(shù)后呼吸功能及維持酸堿平衡等方面均優(yōu)于中低溫體外循環(huán)心臟停跳技術(shù).表明淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳可作為一項(xiàng)安全、有效的技術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒心臟外科.　　【關(guān)鍵詞】心臟不停跳；心臟停跳；體外循環(huán)；嬰幼兒　　0引言　　近年來(lái)開展的淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳技術(shù)日益受到重視，但在某些方面存在爭(zhēng)議，我院于1997年應(yīng)用并完善該項(xiàng)技術(shù)，并將其應(yīng)用于嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù).本文就我科開展的淺低溫不停跳和中低溫體停跳技術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析.　　1對(duì)象和方法　

3、　1.1對(duì)象　　病例來(lái)自我院199711/200304期間，年齡在3歲以下,平均（20.6±8.8）mo，平均體質(zhì)量為(9.1±2.1)kg.患者共有518例，其中96例在中低溫體外循環(huán)心臟停跳下行直視手術(shù)（組1），422例在淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳下進(jìn)行手術(shù)（組2）.兩組患者年齡、性別比、體質(zhì)量等無(wú)顯著差異性（Tab1）.表1兩組患者的一般資料（略）　　1.2方法采　　用靜脈復(fù)合麻醉；中低溫體外循環(huán)組患者經(jīng)升主動(dòng)脈根部持續(xù)灌注冷血心麻痹液，全身灌注流量為2.6~3.0L/（m2?min），肛溫和鼻咽部溫度維持在28℃左右；淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳組患者不阻斷主動(dòng)脈，轉(zhuǎn)流期間肛溫和鼻咽溫維持在

4、32℃左右，轉(zhuǎn)流期間流量控制在2.8~3.2L/（m2?min）.采用胸前正中切口，按常規(guī)方法進(jìn)行手術(shù)矯治.術(shù)后定時(shí)抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)?、電解質(zhì)、血球比容及鈣離子檢測(cè).患者年齡、性別、體質(zhì)量、體表面積、轉(zhuǎn)流時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、心包引流量及輸血量等均詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，收集圍手術(shù)期血?dú)夥治龊臀鯘舛?，?jì)算氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度），術(shù)后第一日早晨抽血查心肌酶譜.　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：結(jié)果均以x±s表示.計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn).　　2結(jié)果　　兩組患者術(shù)后死亡率相近（停跳組5例，死亡率5.2%；不停跳組14例，死亡率3.3%.P>0.05）,術(shù)后均無(wú)殘余漏.兩組均無(wú)明顯影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失

5、常.組2患者的平均轉(zhuǎn)流時(shí)間較停跳組短（P<0.01），術(shù)后低心排的發(fā)生率也較停跳組低（P<0.05）；不停跳組患者術(shù)后的失血量和輸血量均較中低溫組少(P<0.01)，并且術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間也較停跳組短（P<0.01）；不停跳組術(shù)后肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）濃度明顯低于停跳組（P<0.01,Tab2）.組2術(shù)后血?dú)夥治鼋Y(jié)果及氧合指數(shù)優(yōu)于組1（Tab3）.表2圍手術(shù)期資料（略）表3兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（略）　　3討論　　常規(guī)低溫體外循環(huán)灌注高鉀冷心肌麻痹液并阻斷主動(dòng)脈，心臟受到低溫、缺血再灌注及高鉀血癥等的損傷，術(shù)后低心輸出量綜合征和嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率較高［1］.淺低溫心臟不停跳技術(shù)不阻斷

6、主動(dòng)脈，使心臟持續(xù)得到充足而富氧的血供，減輕缺血再灌注對(duì)心肌的損傷［2］.由于心臟得到持續(xù)的血液灌注，可以沖洗心臟的代謝產(chǎn)物，減輕了代謝產(chǎn)物累積造成的損傷.另外，低溫體外循環(huán)過程中心肌通過無(wú)氧代謝獲取能量，產(chǎn)生乳酸累積，再灌注后，由于低溫的影響，心肌細(xì)胞并不能立即進(jìn)行有氧代謝，而仍要進(jìn)行一段時(shí)間的無(wú)氧代謝，而應(yīng)用淺低溫體外循環(huán)技術(shù)的患者則受此影響較輕.淺低溫體外循環(huán)后心房纖顫的發(fā)生率明顯低于中低溫體外循環(huán)［3］.本結(jié)果顯示：應(yīng)用淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳技術(shù)的患者術(shù)后低心輸出量綜合征的發(fā)生率較低；另外反映心肌損傷的重要酶學(xué)指標(biāo)CKMB的血清濃度也較低.淺低溫體外循環(huán)后患者血中IL8和中性粒細(xì)胞彈

7、性硬蛋白酶的濃度明顯較中低溫體外循環(huán)者低，并減少了白細(xì)胞在肺微血管的沉積和氧自由基的產(chǎn)生［4］.淺低溫體外循環(huán)期間灌流量大于中低溫體外循環(huán)，支氣管動(dòng)脈可得到較多的血液供應(yīng).此外，還減輕了低溫誘導(dǎo)的肺血管收縮反應(yīng)，患者血管阻力較低溫體外循環(huán)者低，緩解肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間縮短［5］.肺循環(huán)無(wú)效分流量減少，有利于通氣血流比例的平衡和減輕缺血再灌注損傷.Ranucci等［6］報(bào)道，應(yīng)用淺低溫體外循