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1、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項中任
2、何1項加第5項，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。5/5根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）1.支持、對癥治療。2.經(jīng)驗性抗菌治療。3.根據(jù)病原學檢查及治療反應調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查
3、項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學檢查及藥敏；（4）胸部正側位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進行：血培養(yǎng)、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。5/51.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年），結合患者病情合理使用抗菌藥物
4、。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標準。1.癥狀好轉，體溫正常超過72小時。2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標準，轉入相應路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉入相應路徑。5/5二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-14天
5、時間住院第1-3天住院期間主要診療工作□詢問病史及體格檢查□進行病情初步評估□上級醫(yī)師查房□評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療□開化驗單，完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□核查輔助檢查的結果是否有異?！醪∏樵u估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物□觀察藥物不良反應□住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護理常規(guī)□一～三級護理（根據(jù)病情）□吸氧（必要時）□抗菌藥物□祛痰劑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查□病原學檢查及藥敏□胸正側位片、心電圖□血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時）
6、□對癥處理長期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護理常規(guī)□一～三級護理（根據(jù)病情）□吸氧（必要時）□抗菌藥物□祛痰劑□根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□對癥處理□復查血常規(guī)□胸片檢查（必要時）□異常指標復查□病原學檢查（必要時）□有創(chuàng)性檢查（必要時）護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估，護理計劃□隨時觀察患者情況□靜脈取血，用藥指導□進行戒煙、戒酒的建議和教育□協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查□觀察患者一般情況及病情變化□注意痰液變化□觀察治療效果及藥物反應□疾病相關健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名5/5時間出院前1-
7、3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□評估治療效果□確定出院后治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成出院小結□向患者交待出院后注意事項□預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護理常規(guī)□二～三級護理（根據(jù)病情）□吸氧（必要時）□抗菌藥物□祛痰劑□根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)、胸片（必要時）□根據(jù)需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者一般情況□觀察療效、各種藥物作用和副作用□恢復期生活和心理護理□出院準備指導□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)
8、師簽名5/5
