重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP).ppt

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1、重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診治策略一、概念和流行病學(xué)二、易患因素三、SCAP的常見病原菌四、發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查七、診斷八、治療一、概念和流行病學(xué)CAP是指在醫(yī)院外罹患的肺部疾病，包括入院后在平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎SCAP迄今為止還沒有明確定義，目前共識(shí)為：因病情嚴(yán)重而需要進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）監(jiān)護(hù)治療的CAP流行病學(xué)美國(guó)每年CAP患病率560萬(wàn)人總病死率為5%其中需住院170萬(wàn)人病死率13.6%費(fèi)用支出230億美元∕年SCAP病死率22-50%為感染性疾病首位，主要致死病因中第六位我國(guó)無(wú)此方面資料，但推測(cè)應(yīng)數(shù)倍于此數(shù)據(jù)（人口比例和診治能力）二、易患因素常見因

2、素COPD慢性心臟疾病新（心衰、心瓣膜病、心肌病等）腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)疾病酗酒糖尿病高齡（≥65歲）其他初始抗感染治療不充分；免疫抑制（腫瘤、HIV、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等）；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；慢性誤吸；肝病菌血癥吸煙史（＞80支年）SCAP的易患因素三、SCAP的常見病原菌常見肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌金葡菌肺炎支原體銅綠假單孢菌少見肺炎衣原體呼吸道病毒真菌化膿性鏈球菌結(jié)核分支桿菌卡式肺孢子菌四、發(fā)病機(jī)制炎癥介質(zhì)（IL-1β、TNF-α、IL-6等）入血、持續(xù)釋放→SIRS內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放（PGE2、IL-4、IL-10）→CARS肺部炎癥二者平衡，炎癥反應(yīng)局限，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定S

3、CAP的發(fā)病機(jī)制日前尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與SIRS／CARS失衡有關(guān)SIRS／CARS失衡導(dǎo)致sepsis，sepsisshock、MODF概念解釋：SIRS是指機(jī)體對(duì)各種損害因素，包括感染性或非感染性病因所產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)，而因感染所致的SIRS又稱為膿毒血癥(sepsis）1991年ACCP和SCCM提出了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、T>38℃或<36°c2、CR>90次/分，或低血壓癥（SBP<90mmHg或較基線降低>40mmHg）3、RR>20次/分或Paco2<32mmHg4、WBC計(jì)數(shù)>12×109或<4×109、或幼稚粒細(xì)胞>10%感染引起SIRS=SepsisSev

4、ereSepsis=Sepsis+器官功能障礙SepsisShock=SevereSepsis+低血壓和組織灌注降低MODS=SepsisShock+2個(gè)或以上器官功能障礙五、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)突起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛無(wú)力等；老年肺炎及支原體，衣原體肺炎起病緩慢或隱匿（二）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)典型肺炎的五大病癥：咳嗽咳痰咯血胸痛及呼吸困難（三）肺外表現(xiàn)與Sepsis、SepsisShock及MODS的表現(xiàn)有關(guān)如循環(huán)系統(tǒng)損害：頑固性休克、低血壓、組織低灌注等腎損害：急性腎功能不全消化系統(tǒng)：肝酶增高、腸道功能衰竭血液系統(tǒng)：凝血、纖溶激活、引起DIC神經(jīng)系統(tǒng)：神態(tài)障礙、昏迷等六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

5、血常規(guī)、生化常規(guī)動(dòng)脈血液分析胸部影像學(xué)1、SCAP肺部陰影進(jìn)展迅速，在48小時(shí)內(nèi)增加50％以上2、有助于鑒別診斷病原學(xué)檢查——評(píng)估病原體、掌握耐藥情況七、診斷診斷程序：（一）CAP的臨床診斷依據(jù)：1、新進(jìn)出現(xiàn)的咳嗽或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音4、WBC＞10×109／L或＜4×109／L5、胸部X線顯示片狀，斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等疾病后方可建立臨床診斷——目前SCAP仍無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)CAP診斷+下

6、列任何一項(xiàng)或以上征象=SCAP1、意識(shí)障礙2、R≥30次／分3、Pao2＜60mmHg、Pao2／Fio2＜300需行機(jī)械通氣治療4、SBP＜90mmHg5、并發(fā)sepsisshock6、X線胸片顯示：雙側(cè)或多肺葉受累、或入院48小時(shí)病變擴(kuò)大≥50%7、少尿、尿量＜20ml／h、或＜80ml／4h或并發(fā)ARF需透析治療八、治療（一）制定搶救預(yù)案生命體征及重要指標(biāo)監(jiān)測(cè)強(qiáng)化退熱、氧療、痰液引流等措施（二）抗感染治療（三）維持或糾正重要器官功能1、糾正呼衰—機(jī)械通氣2、循環(huán)支持—液體復(fù)蘇3、肝、腎功能維護(hù)4、營(yíng)養(yǎng)支持5、糾正酸堿失衡及代謝紊亂（四）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用爭(zhēng)議較多充分評(píng)估利弊取舍抗生素應(yīng)

7、用原則：早期、充分、足量反對(duì)“從低到高”，或“逐級(jí)升高”的方式1、初始經(jīng)驗(yàn)性治療(1)充分評(píng)估病原體，有的放矢(2)充分掌握耐藥體現(xiàn)狀，選擇敏感抗菌藥物(3)制定合理的給藥方案（4）兼顧生理特點(diǎn)，力求安全與高效（5）充分注意特定病原體的感染及合并癥的發(fā)生（二）抗感染治療SCAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議需入住ICU的SCAPA組無(wú)銅綠感染危險(xiǎn)因素B組有銅綠感染危險(xiǎn)因素抗菌藥物選擇（1）頭曲或頭噻+大環(huán)內(nèi)酯類（2）呼吸喹諾酮類+氨基