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1、LiapikouAetal.ExpertRevRespirMed.2014Jun;8(3):293-303.ICU中重癥社區(qū)獲得性肺炎的管理L.CN.GM.04.2015.3125背景CAP是一個重要的公共健康話題。當與流感合并統(tǒng)計時，CAP是美國第八大死因，同時也是發(fā)展中國家最常見的導致死亡的感染性疾病。SCAP患者病情嚴重，需要入住ICU，多伴有合并癥，預(yù)后差，同時需要較高層次的護理在過去的十年，SCAP發(fā)生率顯著增加。在歐洲，ICU入住率增加24%。然而在美國，成人因肺炎導致的住院率有所減少，可能因為兒童期注射了肺炎鏈球菌疫苗直接入住I
2、CU的患者通常為膿毒性休克需要血管升壓和/或急性呼吸衰竭需要插管或機械通氣。需入住ICU的患者死亡率達到30%~40%CAP患者常常伴有心血管合并癥且與短期死亡率相關(guān)延遲入住ICU可導致肺炎的迅速惡化但在入院時可能并不明顯。呼吸衰竭或膿毒性休克延遲入住ICU與死亡率增加相關(guān)因此，CAP管理的重大挑戰(zhàn)是識別急診中無明顯原因需要立即入住ICU，但具有快速發(fā)展為不良臨床結(jié)局危險因素的患者LiapikouAetal.ExpertRevRespirMed.2014Jun;8(3):293-303.主要內(nèi)容定義肺炎嚴重程度SCAP病原學早期復(fù)蘇經(jīng)驗性抗感
3、染治療調(diào)整治療方案輔助治療后續(xù)管理結(jié)論專家評論五年觀點SCAP定義SCAP是一個進展性疾病，在從局部炎癥到系統(tǒng)性全身炎癥過程中，可能導致一系列如下膿毒相關(guān)的并發(fā)癥：敗血癥、膿毒血癥、感染性休克和多器官功能障礙?；颊卟∏檫M行性惡化可能源于多方面呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、既往合并癥的惡化和初始抗感染治療失敗等促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)相互作用，從而導致凝血功能亢進和纖溶功能受損LiapikouAetal.ExpertRevRespirMed.2014Jun;8(3):293-303.SCAP的并發(fā)癥SIRS：出現(xiàn)如下≥2項情況發(fā)熱(體核溫度＞38℃)或提問過低
4、(體核溫度＜36℃)呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32或因為急性呼吸進展需要機械通氣心率＞90次/分WBC＞12000/mm3，＜4000/mm或未成熟粒細胞>10%膿毒癥：患者符合SIRS的標準同時懷疑或確診為感染重癥膿毒癥：膿毒癥合并至少一項器官功能障礙膿毒癥引發(fā)的組織灌注不足乳酸高于正常實驗室上限盡管給予充足的液體復(fù)蘇尿排出量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時以上肺炎作為感染源同時急性肺損傷且PaO2/FIO2＜200肌酐＞2.0mg/dl(176.8mol/l)膽紅素＞2mg/dl(34.2μmol/l)血小板＜100，000/l凝
5、血障礙(國際標準化比值＞1.5)感染性休克：膿毒癥合并盡管給予液體復(fù)蘇仍持續(xù)低血壓，或高乳酸血癥LiapikouAetal.ExpertRevRespirMed.2014Jun;8(3):293-303.主要內(nèi)容定義肺炎嚴重程度SCAP病原學早期復(fù)蘇經(jīng)驗性抗感染治療調(diào)整治療方案輔助治療后續(xù)管理結(jié)論專家評論五年觀點IDSA/ATS指南中關(guān)于CAP入住ICU的標準主要標準有創(chuàng)機械通氣感染性休克，須使用血管升壓類藥物次要標準呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識模糊/定向障礙尿毒癥(BUN≥20mg/dL)白細胞減少(白細
6、胞計數(shù)＜4*109/l)血小板減少(血小板計數(shù)＜100*109/l)低體溫(體核溫度＜36℃)低血壓(SBP＜90mmHg)，須進行積極的液體復(fù)蘇肺炎嚴重評分(PSI)和CURB-65是常見的肺炎嚴重程度評分標準，但是不足以在SCAP中評判是否入住ICU的。在2007年，IDSA/ATS指南中將符合一個主要標準或者是≥三個次要標準作為入住ICU的指征LiapikouAetal.ExpertRevRespirMed.2014Jun;8(3):293-303.評價入住ICU的新標準Espana等提出的SCAP預(yù)計標準SMART-COPREA-IC
7、U參數(shù)但是各種評價方法均有其的局限性，都不能避免CAP患者延遲轉(zhuǎn)入ICU或降低其死亡率有研究表示，延期轉(zhuǎn)入ICU將使CAP患者的死亡率增加2-2.6倍LiapikouAetal.ExpertRevRespirMed.2014Jun;8(3):293-303.在急診科，需要使用血管收縮藥物的CAP患者轉(zhuǎn)入ICU的死亡率低于普通病房。所以在急診科，早期識別沒有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征或者膿毒性休克標記物的CAP患者非常重要炎癥標志物決定是否轉(zhuǎn)入ICU已逐漸成為研究的熱點LiapikouAetal.ExpertRevRespirMed.2014Jun;
8、8(3):293-303.主要內(nèi)容定義肺炎嚴重程度SCAP病原學早期復(fù)蘇經(jīng)驗性抗感染治療調(diào)整治療方案輔助治療后續(xù)管理結(jié)論專家評論五年觀點SCAP的病原學肺炎鏈球菌是
