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1、重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展趙子文廣州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科概 述流行病學(xué)美國(guó)每年有560萬(wàn)人感染CAP住院患者平均病死率高達(dá)12%占各類(lèi)死亡原因的第4位英國(guó)每年約有25萬(wàn)成人診斷為CAP8.5萬(wàn)例患者需住院治療病死率達(dá)6%～15%重癥CAP的流行病學(xué)發(fā)病率：資料不多Torres（1984-1987）：重癥CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2個(gè)冬季）達(dá)16%。其他作者的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率分別為3%-5%和18%。如果按2-4/1000人/年的CAP發(fā)病率，約20%需要住院和10%
2、的病人需要ICU治療的資料估算，重癥CAP的發(fā)生率大約為4-8/100，000。在老年群體，肺炎的發(fā)病率達(dá)30/1000人/年，重癥CAP的發(fā)病率為6/10，000/年。重癥CAP的流行病學(xué)基礎(chǔ)疾?。鹤疃嗟氖荂OPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心臟病和糖尿病患者。大約有1/3的重癥CAP病人既往健康。概 述重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）研究熱點(diǎn)病情嚴(yán)重性的評(píng)估病原學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)治療方法病情嚴(yán)重性的評(píng)估－各國(guó)指南1.1ATS指南－2001(1)主要標(biāo)準(zhǔn):需要機(jī)械通氣48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%膿毒性休克急性腎功能
3、損害病情嚴(yán)重性的評(píng)估－各國(guó)指南1.2ATS指南－2001(2)次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2<250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或者2條次要標(biāo)準(zhǔn)方可診斷重癥肺炎病情嚴(yán)重性的評(píng)估－各國(guó)指南2BTS指南－2004：CURB－65評(píng)分年齡≥65歲意識(shí)障礙BUN>7mmol/L呼吸頻率≥30次/分低血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）以上五項(xiàng)各1分，≥2分視為重癥肺炎病情嚴(yán)重性的評(píng)估－各國(guó)指南3日本呼吸學(xué)會(huì)(JRS)－2000社區(qū)獲得性肺炎診治
4、指南有無(wú)或有無(wú)脫水≥30/分<20/分呼吸頻率≥130/分<100/分脈搏≥38.6℃<37.5℃體溫一側(cè)肺野2/3以上一側(cè)肺野1/3以?xún)?nèi)胸部X線(xiàn)陰影范圍滿(mǎn)足5項(xiàng)中的3項(xiàng)或更多介于輕度與重度之間滿(mǎn)足5項(xiàng)中的3項(xiàng)或更多判斷項(xiàng)目重度中度輕度朝野和典等國(guó)內(nèi)外呼吸系統(tǒng)感染性疾病診治指南及其理念日本醫(yī)學(xué)介紹2004,25(6):242人口學(xué)因素年齡：男年齡女-10住護(hù)理院+10伴隨病 腫瘤+30肝病+20充血性心衰+10腦血管病+10腎病+10物理檢查發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<
5、35C°或>40C°+15P>125/min+10實(shí)驗(yàn)室和X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10血細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+10PORT積分系統(tǒng)分組(IDSA)死亡危險(xiǎn)分級(jí)死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%重癥肺炎并ARDS的診斷由重癥肺炎導(dǎo)致的ARDS其臨床表現(xiàn)及胸片表現(xiàn)常與原發(fā)病重疊,認(rèn)識(shí)不足會(huì)延誤診治。以下幾點(diǎn)可作為早期診
6、斷重癥肺炎合并ARDS的線(xiàn)索:①重癥肺炎有明顯的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重;②經(jīng)吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進(jìn)行性下降;③治療中肺部濕羅音增多,胸片上肺部浸潤(rùn)陰影迅速擴(kuò)大融合,除外肺部感染加重和心衰因素;④重癥肺炎合并多器官功能損傷。病情嚴(yán)重性的評(píng)估－相關(guān)研究1Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382以CURB－65評(píng)分和患者30天死亡率的相關(guān)性為基礎(chǔ)按照危險(xiǎn)度分層將CAP患者分成三組低危組（0－1分）死亡率1.5％中危組（2分）死亡率9.2％高危組（≥3分）死亡率22％。目的：簡(jiǎn)易分層，
7、分別處理Copyright?2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure3Clinicalseverityassessmentinthecommunitysetting:theCRB-65score.StrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsinthecommunityusingonlyclinicalobservations(whenbloodurearesultsnota
8、vailable).Copyright?2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure2Severityassessmentinahospitalsetting:theCURB-65score.Onestepstrategyforstratifyingpatien
