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1、重癥社區(qū)獲得性 肺炎的診治進(jìn)展什么是重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)界定范圍從需要住院的肺炎到在ICU機(jī)械通氣的病人合理的考慮應(yīng)包括重癥肺炎病人有重癥肺炎高危因素的病人重癥肺炎的定義需要在ICU治療的肺炎包括肺炎病人需要：通氣支持：急性呼衰、無力咳痰、氣體交換惡化伴高碳酸血癥、或持續(xù)低氧血癥循環(huán)支持：血液動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療：肺炎引起的膿毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（ATS，1993)R≥30次/minPaO2/FIO2<250mmHg需要機(jī)械通氣胸部X線有雙肺病變或多葉病變；此外，陰影在48小時(shí)內(nèi)增大50%或
2、以上休克，SBP<90mmHg，DBP<60mmHg需要血管收縮劑>4小時(shí)（膿毒休克）尿量<20ml/hr，或<80ml/4hr，或急性腎衰需要透析血肌酐>2mg/dL或原有腎疾病增加>2mg/dl重癥社區(qū)獲得性肺炎的定義五條次要標(biāo)準(zhǔn)，需要在入院時(shí)即存在：1．呼吸頻率≥30次/分；2．PaO2/FIO2<250;3．雙肺或多葉肺炎；4．收縮壓≤90mmHg；5．舒張壓<60mmHg。四條主要標(biāo)準(zhǔn)，在入院時(shí)或入院后存在：1．需要機(jī)械通氣；2．在48小時(shí)內(nèi)肺浸潤增多>50%；3．?dāng)⊙孕菘耍?.急性腎衰（非慢性腎衰者，4小時(shí)尿量<80ml或血Cr>2mg
3、/dl）。2條次要標(biāo)準(zhǔn)，1條主要標(biāo)準(zhǔn)重癥社區(qū)獲得性肺炎的定義入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為：具備3條次要標(biāo)準(zhǔn)中的2條和具備2條次要標(biāo)準(zhǔn)中的1條。次要標(biāo)準(zhǔn)：1．收縮壓≤90mmHg，2．多葉肺炎；3．PaO2/FIO2<250。主要標(biāo)準(zhǔn)：1．需機(jī)械通氣；2．?dāng)⊙孕菘恕磉€需要前瞻性研究來定義入住ICU標(biāo)準(zhǔn)。重癥肺炎建議標(biāo)準(zhǔn)的有效性研究3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)陽性敏感度33%，特異度94%3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)陽性或2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)陽性敏感度75%，特異度94%，陽性預(yù)測(cè)值74%陰性預(yù)測(cè)值95%加上急性腎功能衰竭不能改善預(yù)測(cè)效能此5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可準(zhǔn)確鑒別重癥肺炎重癥肺炎簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)
4、（BTS)R>30次/minDBP<60mmHg血尿素氮>7mmol/L神志障礙2條陽性可診斷陽性者死亡率升高21倍特異性79%，敏感性88%，陽性預(yù)測(cè)19%重癥肺炎的發(fā)病機(jī)理中性粒細(xì)胞（PMN）的作用：PMN在肺內(nèi)聚集粘附激活，釋放大量活行氧，蛋白酶，是引起肺泡毛細(xì)血管膜損傷，通透性增高的主要發(fā)病機(jī)制。與顆粒膜蛋白-140、L選擇素有關(guān)。凝血系統(tǒng)的作用：血小板、凝血酶。炎性介質(zhì)的作用：白介素、腫瘤壞死因子。微血管內(nèi)皮離子屏障功能降低：肝素酶。細(xì)胞凋亡的作用：肺泡上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞過度凋亡,導(dǎo)致血管通透性增加、表面活性物質(zhì)減少、彌漫性肺水腫。肺血管的
5、改建肺炎嚴(yán)重性的病理生理學(xué)進(jìn)入終末氣道感染病原體最常見的途徑是吸入上呼吸道充滿細(xì)菌的分泌物從空氣中吸入致病原：病毒、支原體等非典型病原體其它的罕見途徑是遠(yuǎn)處病灶的血源性栓塞或感染部位的直接播散肺炎嚴(yán)重性的病理生理學(xué)預(yù)后決定于宿主防御與侵入病原體的對(duì)抗結(jié)果感染病原體因素高細(xì)菌負(fù)荷毒力宿主因素肺泡巨噬細(xì)胞粘膜屏障的完整性一線細(xì)胞防御的完整性肺炎嚴(yán)重性的病理生理學(xué)肺泡巨噬細(xì)胞消滅105cfu/ml金黃色葡萄球菌化膿性細(xì)菌如銅綠假單胞，較少量可感染107cfu/ml可摧毀正常宿主防御機(jī)能目前未知細(xì)菌負(fù)荷是否與嚴(yán)重度有關(guān)病原相關(guān)性有害因素很多，常見于CAP的一
6、些重要的病原毒性因子病原菌毒力因子肺炎鏈球菌抗吞噬夾膜流感嗜血桿菌IgA蛋白酶，纖毛毒素軍團(tuán)菌抗吞噬體腸桿菌脂多糖金黃色葡萄球菌粘附因子，抗吞噬莢膜，酶、毒素肺炎支原體纖毛毒素銅綠假單胞粘附因子、酶、溶血素、細(xì)胞毒素、色素、外毒素、內(nèi)毒素CAP常見病原體的毒性因子肺炎嚴(yán)重性的病理生理學(xué)粘膜屏障完整性和一線細(xì)胞防御完整性是宿主相關(guān)兩個(gè)主要因素，可阻止明顯的感染損傷在小量細(xì)菌負(fù)荷和毒力不強(qiáng)的情況下，一線細(xì)胞可清除病原體，不會(huì)誘發(fā)局部炎癥的擴(kuò)散肺炎嚴(yán)重性的病理生理學(xué)肺炎臨床的嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素肺局部炎癥程度肺內(nèi)炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)的播散病原體相關(guān)因
7、素以及宿主因素決定感染被控制或發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克肺炎嚴(yán)重性的病理生理學(xué)四個(gè)因素影響結(jié)局遺傳敏感性AA（TNF-?高分泌）表型攜帶者基因多態(tài)性在TNF-?+250或TNF-?-308部位易發(fā)生膿毒性休克年齡伴隨疾病COPD、心衰、酗酒、免疫抑制、糖尿病、脾切除抗微生物治療12~24小時(shí)內(nèi)單劑適當(dāng)抗生素可減少病原負(fù)荷抗生素治療可防止發(fā)生重癥CAP病原體吸入低細(xì)菌負(fù)荷或毒力高細(xì)菌負(fù)荷或毒力一線肺防御有效（基因敏感性、年齡、伴發(fā)?。o效細(xì)菌清除炎癥反應(yīng)/肺炎病灶局限肺內(nèi)播散全身播散（基因敏感性、年齡、伴發(fā)病、抗微生物治療）V/Q失衡重度膿毒癥下呼吸道
8、感染，輕度肺炎急性呼吸衰竭膿毒休克重癥CAP的流行病學(xué)發(fā)病率：資料不多Torres（1984-1987）：重
