社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展

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1、社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展來自于：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一2012-05-16?作者：曲艷平溫華康健社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)是指在院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。美國每年CAP患者300萬～560萬例，直接醫(yī)療費用84億～97億美元，其病死率位于死亡原因的第7位。在英國每年因

2、肺炎而住院的約占人口總數(shù)的0．1％，CAP患者的病死率為6％～21％。在拉丁美洲，CAP的發(fā)生和流行也是非常普遍的，阿根廷每年有12萬例CAP患者，智力每年有17萬例CAP患者，而在巴西每年就有192萬人發(fā)生CAP。在中國每年因CAP死亡的約12．5萬人，占CAP患者的5％。CAP曾被稱為“人類死亡的船長”。雖然抗生素廣泛應(yīng)用，新的抗生素不斷問世，但是CAP的病死率并無明顯下降，仍是感染性疾病死亡的首要原因。因此，CAP仍然是臨床需要重視的呼吸系統(tǒng)疾病。為了提高CAP的診斷和治療水平，改善患者的預(yù)后，減輕人民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，各國紛

3、紛定制關(guān)于CAP的診療指南，并不斷修訂。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會也于1999年制定了《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》，并于2006年進(jìn)行了修改。一CAP的診斷（一）CAP臨床診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006年關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)進(jìn)行了明確的說明，但不同患者臨床表現(xiàn)不盡相同，而且大部分患者特別是老年人臨床表現(xiàn)不典型。老年人CAP常常起病隱匿，缺乏典型的寒戰(zhàn)、高熱及呼吸系統(tǒng)癥狀，此外原有呼吸道疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等的患者患肺炎，呼吸道癥狀可能改變不明顯，常未能引起患者及家屬甚至是醫(yī)務(wù)人員的注意，導(dǎo)致不能夠及時診斷。而

4、事實上老年CAP患者的非呼吸道癥狀成為突出表現(xiàn)，可表現(xiàn)為心悸、氣促等心血管系統(tǒng)癥狀，腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀或嗜睡、精神恍惚、煩躁不安、昏迷等精神癥狀。因此，對此類患者，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視，應(yīng)盡早行相關(guān)的輔助檢查，如血常規(guī)、胸部X線檢查，甚至是痰菌檢查，以免對CAP誤診或漏診，減少并發(fā)癥及死亡的發(fā)生。所以，各國的CAP指南都認(rèn)為，臨床上懷疑CAP的患者應(yīng)盡早行胸部X線檢查，因為不同的疾病其治療方法是不同的。而且，可以明確是否存在胸腔積液、膿胸等并發(fā)癥，評價病情的嚴(yán)重程度，估計預(yù)后，采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。但一部分免疫功能低下的CAP患者

5、雖然病史和體格檢查高度提示，但X線胸片檢查結(jié)果為陰性，如肺孢子菌肺炎患者中約30％的患者X線胸片檢查陰性，但在免疫力正常的成人中很少存在這種情況。如果X線胸片滲出影像不明顯或可疑有炎癥滲出，應(yīng)行胸部CT檢查，爭取盡早明確診斷，為治療爭取時間，提高治愈率，而且也可排除某些非感染性疾病，如腫瘤等，減少治療誤區(qū)。而且，X線滲出性病變除CAp!外，還可有結(jié)核、肺水腫、肺栓塞、嗜酸粒細(xì)胞肺浸潤癥等，故有些人主張應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查，但目前沒有統(tǒng)一意見，畢竟CT費用昂貴，有些患者難以接受。（二）CAP病原學(xué)診斷CAP患者的病原學(xué)診斷非常重要，沒有任何一項

6、檢查的臨床價值高于病原學(xué)檢查，因為一旦明確哪種病原菌感染可以有目的地、有針對性地應(yīng)用抗生素，而且按照臨床和流行病學(xué)資料推測的病原體被懷疑時可以改變經(jīng)驗性的治療方案，既減少了治療費用，又減少了細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)。但是微生物檢查卻不是臨床的常規(guī)檢查手段，因為50％的患者在診斷為CAP時沒有咯痰，而延遲應(yīng)用抗生素治療，將增加出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險，特別是已經(jīng)住院的CAP患者。而且痰細(xì)菌學(xué)檢查的過程中會受到一些限制，如①口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者，口咽部革蘭陰性桿菌數(shù)量明顯增加，咳出的痰易被污染而影響檢查結(jié)果；②約15％～30％患者在取痰標(biāo)

7、本進(jìn)行檢查前已應(yīng)用過抗生素，一些細(xì)菌如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，在使用抗生素后取任何呼吸道標(biāo)本，其檢出率均為零，除非對所用抗生素耐藥；③許多重要的病原菌包括軍團(tuán)菌、肺炎支原體和病毒等，用傳統(tǒng)的方法不能發(fā)現(xiàn)；④目前評估微生物學(xué)質(zhì)量的方法欠標(biāo)準(zhǔn)，假陽性率高。盡管如此，取咳出的痰送檢，臨床仍很常用?；谏鲜龈鞣N因素導(dǎo)致CAP病原學(xué)陽性率不是很高，一般僅有50％左右。如何對CAP患者進(jìn)行痰菌檢查，目前世界上還沒有統(tǒng)一意見。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況采取適當(dāng)?shù)姆椒?。二CAP的病原體流行病學(xué)及病原體研究方法（一）CAP的病原體流行病學(xué)大量研究表明，CAP病原

8、體目前仍然以肺炎鏈球菌為主，但不同地區(qū)尚有不同，而且隨著時代的變遷，各地CAP病原體也在不斷變化，非典型病原體逐漸增多。CAP病原體流行有地區(qū)差異。Almirall