社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的診治

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1、復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院、呼吸病研究所邵長(zhǎng)周寫在課前的話社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)今抗生素時(shí)代,CAP仍然是威脅人群健康的重要疾病,特別是由于社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升,CAP面臨許多新問題。本文對(duì)CAP的診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和初始經(jīng)驗(yàn)性治療等方面進(jìn)行重點(diǎn)介紹。一、定義和臨床診斷依據(jù)（一）定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquirepneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義

2、上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而后入院平均潛伏期發(fā)?。?8小時(shí)內(nèi)）肺炎。（二）臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。4.WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴核左移。5.胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)核,肺部腫瘤,非感染性肺間質(zhì)性疾病,肺水腫,肺栓塞,肺血管炎等,可建立臨床診斷。二、流行病學(xué)特征（一）發(fā)病情況（美國(guó)）：每年有5～6百萬(wàn)人患CAP，其中1百萬(wàn)C

3、AP患者需住院治療，總體死亡率2-30%，居主要致死病因的第六～七位。CAP是感染性疾病中首位死亡原因，18～24歲年齡組發(fā)病率最低，<5和>65歲年齡組最高，每年花費(fèi)達(dá)84億美元。（二）病原體構(gòu)成譜：非典型致病原所占比重不斷升高；隨地區(qū)、人群、季節(jié)等因素而變化。下列關(guān)于CAP的發(fā)病情況錯(cuò)誤的是（）A.每年有5～6百萬(wàn)人患CAP，1百萬(wàn)CAP患者需住院治療B.18～24歲年齡組發(fā)病率最高，<5和>65歲年齡組最低C.總體死亡率2-30%，居主要致死病因的第六～七位D.是感染性疾病中首位死亡原因正確答案：B解析：18～24歲年齡組發(fā)病率最低，<5和>65歲年齡

4、組最高。社區(qū)獲得性肺炎CAP給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。在中國(guó)，門診CAP的花費(fèi)為4597元/人，住院CAP為9557元/人，重癥CAP為15837元/人。根據(jù)有關(guān)資料，CAP患病數(shù)250萬(wàn)人/年，死亡12萬(wàn)5千人/年(實(shí)際數(shù)字可能為其5-10倍）。思考：隨社會(huì)老齡化，老年人社區(qū)獲得性肺炎越來(lái)越受到人們的關(guān)注，因其癥狀、體征不典型，易延誤診治。結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際情況分析老年CAP患者及同期收住的中年CAP患者臨床資料，提高診治能力。三、病原體和病原微生物學(xué)診斷（一）侵襲性診斷采樣技術(shù)的應(yīng)用1．ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治療無(wú)效病人采用。2．ERS有

5、較詳細(xì)表述:胸腔穿刺：當(dāng)合并明顯胸腔積液時(shí)，診斷性穿刺十分必要。經(jīng)胸腔針吸活檢：僅適用于某些病情迫切需要且病變局限，而無(wú)創(chuàng)方法難以確診的患者。PSB和BAL：在難治性肺炎患者BAL是推薦的首選診斷采樣技術(shù)。如果氣體交換狀態(tài)允許，所有氣管插管患者以及部分未插管患者均應(yīng)考慮通過纖支鏡獲取標(biāo)本。（二）對(duì)CAP進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)對(duì)治療和預(yù)后幫助不大美國(guó)74例門診無(wú)并發(fā)癥CAP患者-目的：評(píng)價(jià)痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)對(duì)治療和預(yù)后的價(jià)值。-方法：前瞻隊(duì)列研究留痰：住院大夫指導(dǎo)和監(jiān)督下；送痰：立即送；實(shí)驗(yàn)室檢查：在微生物學(xué)家監(jiān)督下，經(jīng)驗(yàn)豐富的技師；合格痰的評(píng)價(jià)：上皮細(xì)胞<1

6、0/LPF+粒細(xì)胞>20/LPF。-結(jié)果：痰涂片：未發(fā)現(xiàn)致病菌；痰培養(yǎng)：只有4例（5%）陽(yáng)性；血培養(yǎng)：全部陰性；所有患者經(jīng)驗(yàn)性治療有效。-結(jié)論：病原學(xué)檢測(cè)對(duì)治療、預(yù)后沒有影響。（三）關(guān)于微生物學(xué)診斷1、ATS：2001年主張門診治療的CAP病人不常規(guī)進(jìn)行微生物學(xué)檢查。2、IDSA：2001年指南主張所有CAP都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，有利于合理選擇抗生素。但2004年關(guān)于指南更新中表示“門診病人不做病原學(xué)檢查被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的方法”。3、IDSA/ATS：新指南認(rèn)為門診CAP病原學(xué)檢查是非必需的?？咕委煷蠖嗳允墙?jīng)驗(yàn)性。但病毒（特別是有重要流行病學(xué)意義者）、軍

7、團(tuán)菌、結(jié)核、CA-MRSA、地方性真菌等懷疑時(shí)病原學(xué)診斷是必要的和重要的。（四）CAP致病菌的耐藥情況1、肺炎鏈球菌耐藥情況上世紀(jì)60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP)，90年代以來(lái)耐藥率迅速上升。美國(guó)PRSP達(dá)40%；我國(guó)90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升；韓國(guó)、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達(dá)60~80%，PRSP成為全球性問題。PRSP不僅對(duì)青霉素耐藥，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現(xiàn)在PRSP又稱DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)。2008

8、年CLSI將非腦膜炎肺炎鏈球菌的青霉素敏感性折點(diǎn)從原