維持性血透患者高血壓原因分析及綜合干預(yù)策略

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1、維持性血透患者高血壓原因分析及綜合干預(yù)策略賴?guó)P英(四川省自貢市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血透室643000)【中圖分類號(hào)】R544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1672-5085(2013)27-0106-03【關(guān)鍵詞】血液透析高血壓影響因素綜合干預(yù)策略高血壓是維持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)患者常見(jiàn)合并癥，其發(fā)牛率80%-90%,是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)牛的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1,2］。木文通過(guò)研究高血壓相關(guān)影響因素，分析總結(jié)近幾年國(guó)內(nèi)外多種有效干預(yù)措施，對(duì)控制MHD患者血壓水平，減少透析并發(fā)癥，提高患者?；钯|(zhì)量和延

2、長(zhǎng)牛存時(shí)間有重要意義?，F(xiàn)將MHD患者高血壓影響因素及最新干預(yù)進(jìn)展綜述如下。1MHD患者高血壓現(xiàn)狀目前，MHD仍是終末期腎病(endstagerenaldisease,ESRD)患者維持牛命的主要腎臟替代治療方法。血透治療中高血壓的控制與穩(wěn)定是目前臨床頗為棘手的問(wèn)題。許多患者經(jīng)聯(lián)合服藥后血壓仍控制不理想。血壓長(zhǎng)期得不到控制會(huì)加速腎實(shí)質(zhì)病變進(jìn)展，增加透析并發(fā)癥，如左心室肥厚、心力衰竭、腦血栓、腦卒中等⑶。據(jù)報(bào)逾4?5］血透患者死亡病例中50%死于心血管并發(fā)癥，其死亡率是普通人群的10-20倍。近幾年文獻(xiàn)報(bào)道［6-8］,1999年Mittal等人調(diào)查透

3、析高血壓發(fā)牛率為76.8%,2009年王磊等人多中心、大規(guī)模調(diào)查其發(fā)牛率為85.2%,2012年梁燕萍等人報(bào)道高血壓發(fā)牛率為87.7%0流行病學(xué)調(diào)查，美國(guó)終末期腎病年發(fā)牛率在逐漸上升。馬爾可夫模型預(yù)測(cè)美國(guó)2015年進(jìn)入ESRD的患者將達(dá)712290人；賈強(qiáng)等人推算我國(guó)CKD患者總?cè)藬?shù)己超過(guò)1億。思考MHD患者高血壓的發(fā)展態(tài)勢(shì)及現(xiàn)有的衛(wèi)牛資源，勢(shì)必給患者家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成巨大壓力。血透患者高血壓控制問(wèn)題己成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界面臨十分嚴(yán)峻的課題。近幾年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)MHD患者高血壓相關(guān)因素及干預(yù)措施進(jìn)行了更深入廣泛的臨床研究，為臨床護(hù)理和治療提供參考。2M

4、HD患者咼血壓相關(guān)影響因素2.1腎臟因素①腎近球細(xì)胞能合成和排泄腎素。終末期腎衰竭吋，雖然腎臟實(shí)質(zhì)已經(jīng)嚴(yán)重破壞，但RAS仍然活躍，透析超濾引起腎動(dòng)脈灌注壓下降，刺激球旁細(xì)胞分泌腎素增加，腎素對(duì)血壓有明顯調(diào)節(jié)作用，血壓便隨脫水血管收縮血壓升高。這種血漿腎素活性高引起的血壓高稱為腎素依耐性高血壓，對(duì)忌鹽和降低體重?zé)o效。有報(bào)道稱⑼雙腎切除對(duì)控制血壓有效。②血管緊張素II引起外周血管阻力增加，增加腎小管對(duì)鈉的重吸收，從而產(chǎn)生鈉潴留、容量擴(kuò)張、心搏出量增加致血壓升高。③尿毒癥患者游離鈣增加與甲狀腺激素水平增加有關(guān)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加是引起與維持高血壓最重要途

5、徑。2.2血管系統(tǒng)因素在心血管系統(tǒng)中，由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的尿酸為卩票吟最終代謝產(chǎn)物。試驗(yàn)研究［10］尿酸正?；颊吒哐獕喊l(fā)生率為26.67%,而尿酸水平升高患者高血壓的發(fā)生率為63.33%O可見(jiàn)，尿酸升高與高血壓密不可分，控制尿酸水平可能是控制高血壓發(fā)生發(fā)展的新靶點(diǎn)。再者，隨年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞肥大和纖維化被彈性蛋白和膠原蛋白取代，血管擴(kuò)張度減弱，血液迅速返冋心臟，使人動(dòng)脈收縮末期血壓增40-50mmHgo2.3透析不充分，Kt/V不達(dá)標(biāo)2.3.1透析次數(shù)少、不規(guī)律許多患者因經(jīng)濟(jì)困難，不得不以減少透析次數(shù)來(lái)減少支出維持治療，治療僅在于維持生命

6、不能保證充分透析。研究顯示［11］透析頻率<3次/周的患者高血壓發(fā)生率顯著增加；透析次數(shù)少、透析不規(guī)律致Kt/V不達(dá)標(biāo)是難治性高血壓的主要影響因素。調(diào)查指出［12］未定期進(jìn)行透析和Kt/V不達(dá)標(biāo)是MHD患者血壓控制不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.3.2不能維持合理干體重學(xué)者們一致認(rèn)為，鈉水潴留是MHD患者高血壓的主要原因，鈉水潴留所致容量依賴性高血壓更多見(jiàn)于透析期間體重增加顯著的患者［13,14］o透析期間體重增長(zhǎng)過(guò)快，治療中超濾率過(guò)人常使患者不耐受透析或發(fā)生并發(fā)癥而提前結(jié)束透析致透析不充分。研究顯示，透析期間體重增長(zhǎng)超過(guò)干體重10%是難治性高血壓

7、主要影響因素之一。2.4EPO應(yīng)用相關(guān)性高血壓促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)是血液透析治療貧血中的常用藥,長(zhǎng)期使用血液粘稠度增加、內(nèi)皮素釋放、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活和腎阻力血管加壓效應(yīng)致血壓升高。據(jù)報(bào)道⑹EPO的應(yīng)用量(U/W)是難治性高血壓的主要影響因素之一，有20%-30%腎衰患者因定期應(yīng)用EPO出現(xiàn)高血壓或原有高血壓進(jìn)一步惡化。2.5患者醫(yī)囑依從性差2.5.1藥物依從性多數(shù)患者對(duì)血液透析知識(shí)有部分了解，但對(duì)服藥知識(shí)缺乏。認(rèn)為血壓好吋就擅自停藥或減藥。研究顯示［15］,未尊醫(yī)囑服藥是難治性高血壓的影響因索之降壓藥運(yùn)用計(jì)量

8、也是影響MHD患者血壓的主要原因之一。2.5.2患者心理、生活習(xí)慣方式依從性一方面，進(jìn)行MHD部分患者心態(tài)不容樂(lè)觀，認(rèn)為血透是一個(gè)無(wú)底深