額底部腦挫裂傷血腫治療決策探析

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1、額底部腦挫裂傷血腫治療決策探析【摘要】目的：探討額底部腦挫裂傷血腫發(fā)生機制、臨床特點、治療原則以及手術指征，以提高額底部腦挫裂傷患者的治療效果。方法：回顧性分析2005年4月-2012年12月收治的33例46側額底部腦挫裂傷血腫患者的臨床資料，并針對其臨床特點擬定出最合理的手術時機與治療方案。結果：28例患者獲得詳細隨訪，按G0S預后評分：保守治療16例，恢復良好8例，中殘(癲癇發(fā)作)5例，死亡3例；手術治療12例，恢復良好9例，重殘1例，死亡1例，植物生存1例。結論：額底部腦挫裂傷血腫造成的水腫面積大,持續(xù)時間長，病情變化快，掌握好手術時機是治療成敗的關鍵?！娟P鍵詞】額底部；腦挫裂傷；手

2、術中圖分類號R651.1文獻標識碼B文章編號1674-6805(2014)1-0133-02額葉挫裂傷是顱腦損傷中較為常見的一種損傷，尤其是額底部挫裂傷因其病情演變較快，文獻報道也較多［1］?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2005年4月-2012年12月收治的單純額底部腦挫裂傷33例患者的臨床資料作回顧性分析，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料所有患者中男19例，女14例；年齡11?67歲，平均34.6歲。致傷原因：車禍傷28例，墜落傷4例，打擊傷1例。受傷部位：頂枕部外傷27例，額部外傷6例。合并傷:四肢（包括鎖骨）骨折6例，血氣胸（包括肋骨骨折）2例,脾破裂2例，失血性休克1例。就診時間為傷后1

3、5?80mine1.2臨床表現(xiàn)33例患者中，26例傷時均有不同程度的意識喪失，且傷后均有進行性意識障礙加重，均有頭痛、嘔吐，沒有患者伴隨有耳聾、耳鳴、視物障礙。癲癇發(fā)作8例，伴有神經(jīng)精神癥狀3例，無肢體偏癱。頸項強直16例，巴氏征陽性12例。1.3CT表現(xiàn)本組33例不包括合并有顱內其他部位的血腫，所有患者均經(jīng)頭CT證實為單側或雙側額底部腦挫裂傷血腫。其中單側血腫20例，側腦室前角均明顯受壓，16例中線結構有明顯移位，患側側裂池消失18例，環(huán)池變窄3例。雙側血腫13例，均有單側側腦室受壓，雙側側腦室受壓4例，中線結構移位2例，單側側裂池消失13例，雙側側裂池消失4例，環(huán)池變窄6例，環(huán)池閉塞1

4、例。根據(jù)多田公式計算血腫量W10ml者12例，10?25ml者17例，225ml者4例。1.4治療方法所有患者入院后均行抗感染、止血、大劑量脫水及激素治療，預防外傷性腦梗死，預防應激性胃腸道出血，進行必要的營養(yǎng)補充。其中18例患者治療過程中病情加重，7例出現(xiàn)單側瞳孔散大，4例突然出現(xiàn)雙側瞳孔散大。15例行手術治療，手術時間為傷后2?10do具體手術方式如下。單側血腫行半冠狀開顱，雙側血腫行冠狀開顱，中間于上矢狀竇上方留1.5?2.0cm骨橋。術前出現(xiàn)瞳孔散大用甘露醇脫水瞳孔不能回縮者去大骨瓣減壓，骨窗向前盡量達到額骨眶突，暴露額底以便清除血腫及減壓，向下盡量達到額弓水平,并咬除蝶骨靖，以減

5、輕外側裂血管的受壓，從而達到減壓的目的。手術徹底清除顱內血腫及挫傷失活的腦組織，視術后的顱內壓情況酌情去除骨瓣，減張縫合硬腦膜。7例術前單側瞳孔散大患者術后帶氣管導管回重癥病房，術后4?10h酌情拔管，如患者意識無好轉則行氣管切開。2例術前雙側瞳孔散大患者行氣管切開，保持氣道通暢，加強護理，維持生命體征的穩(wěn)定。術后進行隨訪，按G0S評分評價療效［1］。2結果本組33例中有6例腦水腫持續(xù)時間在12d以上，其中有1例腦水腫持續(xù)時間高達18do手術12例中，4例發(fā)現(xiàn)受損傷的腦組織已經(jīng)液化。3?6個月回訪28例，按G0S評分：保守治療16例，恢復良好8例，中殘（癲癇發(fā)作）5例,死亡3例；手術治療1

6、2例，恢復良好9例，重殘1例，死亡1例，植物生存1例。3討論額底部腦挫裂傷多由頂枕部對沖傷引起，也可見于額部的直接暴力傷，在腦挫裂傷中所占的比例較高。由于前顱底生理結構的不平坦，使額底部的腦組織在加速性或減速性運動中更容易受到挫傷而形成血腫。額底部腦挫傷血腫患者意識障礙一般較輕，GOS評分高,原發(fā)性昏迷時間不長。但與顱內其他部位（如穎葉、頂葉）腦挫傷血腫相比，額底部腦挫傷血腫形成的腦水腫面積較大，有小出血大水腫之稱。這也往往誤導筆者，認為患者顱內血腫小沒有手術指征。本組2例患者，血腫量都在20ml以內，但分別在傷后第10天和第12天在意識狀況尚清楚的時候突然出現(xiàn)雙側瞳孔散大，呼吸驟停。因此

7、筆者在計算血腫量決定是否手術的時候不能只計算血腫的體積，也要計算血腫周圍腦組織水腫的面積。同樣，與顱內其他部位腦挫傷血腫相比，額底部腦挫傷血腫腦水腫持續(xù)時間往往較長。其具體的機制尚不清楚，可能與腦組織局部挫傷的程度有關，也可能與額葉底部靜脈回流有關。有學者對有些患者采用同位素Xe45在頸動脈內注入的方法，專門研究腦外傷的挫傷灶，證明在腦損傷區(qū)的局部腦血流明顯降低，腦血循環(huán)障礙的程度是同腦挫傷的嚴重程度相一致，尤其是額葉腦