政大多媒體課程合作案

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1、編號(hào)『我們班的小飛象：小天份大未來(lái)之築夢(mèng)計(jì)畫』徵件報(bào)名表（團(tuán)體組）影片名稱片　　長(zhǎng)小飛象團(tuán)體名　　稱學(xué)　　校機(jī)　　構(gòu)推薦人姓名與小飛象團(tuán)體的關(guān)係學(xué)校、機(jī)構(gòu)(全名)聯(lián)絡(luò)電話身份證字號(hào)（統(tǒng)一編號(hào)）E-mail聯(lián)絡(luò)地址郵遞區(qū)號(hào)團(tuán)體成員名單姓　名年　齡監(jiān)護(hù)人姓名與被監(jiān)護(hù)者關(guān)係(如母子)連絡(luò)電話※請(qǐng)敘述推薦小飛象團(tuán)體之理由：（此團(tuán)體成員的需求及優(yōu)勢(shì)能力）團(tuán)體組-第3頁(yè)/共3頁(yè)團(tuán)體組-第3頁(yè)/共3頁(yè)『我們班的小飛象』－短片徵件同意書1.短片或紀(jì)錄片之拍攝，需得到小飛象同學(xué)本人及其監(jiān)護(hù)人同意。2.影片如需穿插各類配樂(lè)

2、或其他影像、文本等資料，拍攝者需取得使用版權(quán)。未經(jīng)授權(quán)之音樂(lè)禁止使用在影片中，若有侵權(quán)行為，拍攝者應(yīng)自行負(fù)擔(dān)法律責(zé)任。本會(huì)對(duì)於獲選之影片有無(wú)償使用權(quán)，得公開(kāi)展示、重製、編輯、推廣、公佈、發(fā)行和以其他合作方式使用作品內(nèi)容。3.獲獎(jiǎng)助之紀(jì)錄片將公佈於活動(dòng)網(wǎng)站、及諸如YouTube等其他網(wǎng)路影音分享平臺(tái)串流宣傳。4.拍攝紀(jì)錄片者須謹(jǐn)守媒體倫理，切勿有違反事實(shí)、造假及誇大之事。立同意書人紀(jì)錄者：（簽章）小飛象團(tuán)體之負(fù)責(zé)人：（簽章）中華民國(guó)99年月日　請(qǐng)以掛號(hào)郵寄至：105臺(tái)北市松山區(qū)南京東路五段125號(hào)7樓中華

3、開(kāi)發(fā)工銀文教基金會(huì)收聯(lián)絡(luò)人與電話：鍾小姐02-27638800轉(zhuǎn)2821。團(tuán)體組-第3頁(yè)/共3頁(yè)