道路工事施工承認申請書 - annaka, gunma

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1、道路工事等施工承認申請書平成　　年　　月　　日安中市長　岡田　義弘　様　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　〒　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡(luò)先　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　道路等に関する工事を施工するにあたり、道路法第２４條の規(guī)定により、また、同法同條の規(guī)定を準用し、工事の設(shè)計及び実施計畫について、管理者の承認を申請します。施工目的施工場所路線名等歩道?車道?その他（　　　　　）場　　所工事概要工事種別施工數(shù)量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事期間平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで（　承　認　日?。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　∪臻g施工方法?申請者の直営?請負事業(yè)者住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　擔當者　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　添付書類位置図?現(xiàn)況図?計畫図?構(gòu)造図（平面及び斷面図）?區(qū)長同意書?公図（寫し）?現(xiàn)況寫真?工事概要書?交通規(guī)制図?求積図?誓約書?その他（　　　　　　　　　　　?。　啬郡r(nóng)地の場合は、農(nóng)地転用許可書のコピーを添付すること。備　　考※法定（認定）外の道路または水路等に関する工事の施工承認申請もこの様式によることができます?！砀稌悿?、申請內(nèi)容によって異なります。同意書平成　　年　　月　　日安中市長　岡田　義弘　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地區(qū)　第　　　　

5、區(qū)長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　下記工事については、地元區(qū)長として異議なく同意します?！∷　≡凇“仓惺小　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」な聝?nèi)容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　記入例　　　道路工事等施工承認申請書①提出日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日安中市長　岡田　義弘　様　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　〒３７９－０１９２　　　　　　　　?、诠な掳k注者（施主の方）　　　　　安中市安中一丁目２３番１３號　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　安中　太郎　印　　　　　　　

7、　　　?、凵暾垥悿碎vする問い　　　　　　　　連絡(luò)先　○○○設(shè)計調(diào)査事務所　　　　合わせ先など　　　　　　　　　　　　電　話　***-****-***(攜帯可)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　道路等に関する工事を施工するにあたり、道路法第２４條の規(guī)定により、また、同法同條の規(guī)定を準用し、工事の設(shè)計及び実施計畫について、管理者の承認を申請します。施工目的④出入口拡張のため施工場所路線名等⑤市道安1234號線歩道?車道?その他（　　　　?。﹫觥　∷薨仓惺性凶痔焱跷?234番5工事概要工

8、事種別施工數(shù)量⑦擁壁取壊し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑧２．０ｍ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事期間平成　年　月　日（承認日）から　　?、嶂い姓J日からの場合、平成　年11月30日まで　○○日間　　承認日から工期末を記入施工方法?申請者の直営?請負事業(yè)者　　　　?、馕炊à螆龊悉?、未定と記入し、後日連絡(luò)住　所　安中市磯