肝癌介入治療經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)

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1、肝癌介入治療經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)(TranscatheterArterialChemoembolizationTACE）微創(chuàng)定位準(zhǔn)確，療效明顯重復(fù)性好副作用少，并發(fā)癥小針對HCC的富血管性及主要通過肝動脈獲取血供的特點，采用藥物與碘油乳化制成栓塞劑，或用明膠海綿等其他栓塞制劑，阻塞腫瘤血供從而誘導(dǎo)腫瘤死亡。兩項前瞻性隨機(jī)研究和薈萃分析的結(jié)果證明，TACE治療可將中期HCC患者16個月的自然生存時間顯著延長至20個月，成為這部分患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。TACE理論基礎(chǔ)：血供正常肝組織：15-25%肝動脈7

2、5-85%門靜脈癌組織：90-95%肝動脈5-10%門靜脈側(cè)支循環(huán)肝內(nèi)肝外43%TACE發(fā)展史1951：Biermen切開肱動脈插管至腹主動脈灌注抗癌藥物1953：Seldinger開創(chuàng)經(jīng)皮穿刺股動脈插管進(jìn)行血管造影1979：第一屆國際介入放射學(xué)大會1986：首屆全國介入放射學(xué)會1996：?介入放射學(xué)雜志?近來：超選擇性血管內(nèi)灌注化療栓塞適應(yīng)證禁忌證肝動脈化療●失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌●肝功能較差或難以采用超選擇插管●肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療●肝功能嚴(yán)重障礙●大量腹水

3、●全身情況衰竭●白細(xì)胞和血小板顯著減少肝動脈栓塞●肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移●無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%●外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)●控制疼痛，出血及動靜脈瘺●肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)●肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)●肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-PughC級●凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正●門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功基本正常可采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管

4、進(jìn)行分次栓塞）●感染，如肝膿腫●全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期●全身情況衰竭●癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙?量碘油分次栓塞）治療前的準(zhǔn)備1確定合理的治療方案：腫瘤診斷和分期、重要臟器的功能、治療史2病人的準(zhǔn)備：手術(shù)知情同意書、皮試、備皮3器械和藥物的準(zhǔn)備操作程序和要點1.肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。動脈期:肝動脈肝內(nèi)分支顯影,肝實質(zhì)不顯影(進(jìn)

5、入肝竇內(nèi)的造影劑被門靜脈血稀釋)實質(zhì)期:隨門脈血進(jìn)入肝實質(zhì),被肝動脈血稀釋,仍能使肝竇顯影靜脈期:肝組織不顯影SeldingerTechnique肝癌血管造影特點肝動脈形態(tài)改變：肝癌供血動脈增粗，瘤血管，瘤染色，動靜脈瘺門脈血管形態(tài)改變：瘤栓，壓迫，推壓移位，瘤區(qū)門脈不顯影，門脈主干延遲顯影、不顯影2.灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療。細(xì)胞周期非特異性藥物CCNSCA抗腫瘤抗生素ADMEPIMMCB亞硝脲類卡氮芥C烷化劑

6、馬利蘭氮芥環(huán)磷酰胺D雜類DDPCBP草酸鉑可殺傷各增殖狀態(tài)的細(xì)胞,包括G0期,在大分子水平上破壞DNA的雙鏈,與之結(jié)合成復(fù)合物,因而影響RNA轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)合成,作用與X射線相似細(xì)胞周期特異藥物CCSCM期喜樹堿紫杉醇泰素帝長春花鹼G1期門冬酰胺酶皮質(zhì)類固醇G2期平陽霉素博來霉素VP16S期5Fu健擇Ara甲氨蝶呤作用于細(xì)胞特定周期的藥物選藥原則細(xì)胞周期非特異性化療藥(ccnscC是主要因素，ccscT是主要因素)特定腫瘤敏感藥:單藥有效聯(lián)合用藥：作用機(jī)理不同，毒副作用不疊加機(jī)體功能，靈活調(diào)整TA

7、CE理論基礎(chǔ)：藥物途徑藥物→導(dǎo)管→肝動脈（100%）→肝靜脈右心房→右心室→肺動脈→肺靜脈→左心室→左心房→主動脈腎、肝(10%)和其他部位首過效應(yīng)3.肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管。除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護(hù)正常肝組織。栓塞劑碘油：長效栓塞劑(1-2年)；副作用小，正常組織(1-2周)排空；遠(yuǎn)端栓塞不宜形

8、成側(cè)枝；化療藥載體；更準(zhǔn)確界定腫瘤；難以超選插管時，“飄”明膠海綿中期；4個月；近端栓塞；合用術(shù)中、術(shù)后注意事項1所有技術(shù)操作，動作要輕柔，避免動脈損傷2肝素化，預(yù)防血栓形成3造影前，DMX；化療前，止吐藥4栓塞前造影，了解瘺、瘤栓？5栓塞時要透視，了解流向，避免異位栓塞6治療中密切觀察病人反應(yīng)7拔管后加壓包扎，止動8術(shù)后保肝、消炎對癥處理，肢體末端動脈搏動、生命體征，觀察及早處理并發(fā)癥9休息期營養(yǎng)保肝扶正為主，定期復(fù)查隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術(shù)后恢