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1、急腹癥的診斷與鑒別診斷蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科1概述急腹癥的臨床診斷分析常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點2一、概述3急腹癥定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。急腹癥（acuteabdomen）4急腹癥特點：急快多重發(fā)病急進(jìn)展快變化多病情重一旦延誤診斷，治療不當(dāng)，會給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。5急腹癥分類：以上各型急腹癥，可兩類同時存在，也可相互轉(zhuǎn)化。炎癥性急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性或絞窄性急腹癥臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥6二、急腹癥鑒別診斷的臨床分析大多數(shù)
2、急腹癥來自：消化系和婦產(chǎn)科疾病7建立正確診斷依賴于：詳細(xì)的詢問病史細(xì)心的體格檢查相關(guān)的實驗資料必要的影像學(xué)檢查綜合分析8（一）病史1、年齡和性別2、現(xiàn)病史3、月經(jīng)史4、既往史9病史：1、年齡和性別嬰幼兒兒童青壯年、男性老年人育齡女性先天性消化道畸形腸套疊、蛔蟲癥消化道潰瘍穿孔消化道腫瘤異位妊娠破裂10病史：2、現(xiàn)病史腹痛為重點程度緩急性質(zhì)始發(fā)部位誘因11（1）腹痛1）腹痛的誘因與飲食的關(guān)系劇烈活動驅(qū)蟲不當(dāng)12（1）腹痛2）腹痛的部位疼痛開始的部位或最顯著的部位往往與病變的部位一致根據(jù)臟器的解剖部位，
3、可作出病變所在臟器的初步判斷13（1）腹痛3）腹痛發(fā)生的緩急梗阻扭轉(zhuǎn)絞窄穿孔、破裂突發(fā)炎癥性輕重逐漸惡化迅速14（1）腹痛4）腹痛性質(zhì)①持續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥性或出血性病變②陣發(fā)性腹痛——空腔臟器發(fā)生痙攣或梗塞性病變③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重——炎癥和梗阻并存不同規(guī)律的腹痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，并相互轉(zhuǎn)化反映了腹內(nèi)臟器病變性質(zhì)15（1）腹痛5）腹痛的程度可反映腹內(nèi)病變的輕重。炎癥性腹痛較輕空腔臟器痙攣梗阻、扭轉(zhuǎn)嵌頓或絞窄缺血化學(xué)刺激個體對疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別缺少客觀指標(biāo)腹痛較
4、重，難于忍受16（2）消化道癥狀1）厭食小兒急性闌尾炎先有厭食，后有腹痛17（2）消化道癥狀2）惡心、嘔吐嘔吐常由于胃腸道疾病所致。嘔吐常發(fā)生在腹痛后。嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位密切相關(guān)。18（2）消化道癥狀3）排便情況應(yīng)注意有無排便、排氣、便秘或腹瀉、大便顏色和性狀、腹脹等。19（3）其他伴隨癥狀發(fā)熱——腹腔內(nèi)炎癥貧血、休克——腹腔出血、消化道出血梗阻性黃疸——肝、膽、胰疾病膀胱刺激癥——泌尿系疾病20病史：3、月經(jīng)史準(zhǔn)確的月經(jīng)史、近期月經(jīng)開始和終止日期對腹痛的診斷有重要意義。尤其育
5、齡婦女21病史：4、既往史以往疾病、手術(shù)對腹痛診斷也有價值。既可排除已根除疾病，也可提示次此腹痛的原因。22（二）體格檢查全身情況一般檢查腹部體征重點檢查直腸指檢足夠重視23體檢：1、全身情況病人神志、應(yīng)答、表情、體位、疼痛或不適的程度24體檢：2、腹部1）視診有無切口瘢痕、腹脹、胃腸型蠕動波、出血點或出血斑腹型是否對稱腹式呼吸是否存在兩側(cè)腹股溝有無腫塊臍周有無曲張靜脈25體檢：2、腹部2）觸診著重檢查腹膜刺激征——壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、范圍、程度。有無腫塊有無肝脾腫大男性有無睪丸扭轉(zhuǎn)手法宜輕
6、柔，先無痛區(qū)，后病變部位。注意：老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常較輕。26肌緊張：是壁層腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痙攣所致，且不受病人的意志所支配，為腹膜炎的重要客觀體征。高度肌緊張呈板狀腹27體檢：2、腹部3）叩診從無痛區(qū)開始用力均勻移動性濁音有腹腔積液腹腔內(nèi)滲液或出血叩痛最明顯的部位病變存在部位肝濁音界消失膈下游離氣體消化道穿孔28體檢：2、腹部4）聽診腸鳴音有無，頻率、音調(diào)。有助于對胃腸蠕動功能作出判斷。29體檢：3、直腸指檢肛門是否松弛，直腸溫度，直腸有無腫塊、
7、觸痛，指套有無血、粘液。30（三）輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查31輔助檢查：1）實驗室檢查血常規(guī)WBC炎癥RBC、Hb、HCT內(nèi)臟出血有無尿常規(guī)RBC泌尿系結(jié)石、腎挫傷WBC泌尿系感染尿膽紅素＋梗阻性黃疸血、尿、腹腔穿刺液AMS有無急性胰腺炎32輔助檢查：1）實驗室檢查腹腔穿刺膿液涂片革蘭氏陰性桿菌溶血鏈球菌革蘭氏陰性雙球菌繼發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎淋菌感染尿HCG+幫助異位妊娠33輔助檢查：2）X線檢查胸腹立位片或透視肺炎、胸膜炎、膈肌位置及運動，小腸、結(jié)腸內(nèi)有無氣體，有無陽性結(jié)石影等。氣液
8、平面彈簧癥膈下游離氣體34輔助檢查：3）B超檢查B超和彩超是肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔病變、腹腔積液迅速評價的首選方法。膽囊結(jié)石超聲內(nèi)鏡有特殊的價值。35輔助檢查：4）CT應(yīng)用增加診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾。對實質(zhì)臟器破裂出血、急性胰腺炎等具有重要的診斷價值。36輔助檢查：5）內(nèi)鏡在上、下消化道出血部位、病變性質(zhì)方面有確定價值。內(nèi)鏡下應(yīng)用硬化劑、微波、激光進(jìn)行止血。37輔助檢查：6）動脈造影肝破裂、膽道出血、小腸出血等選擇性動脈造影確定診斷選擇性
