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1、前置胎盤目的與重點要求：1了解前置胎盤的病因2掌握前置胎盤的分類、臨床表現(xiàn)及診斷方法3熟悉前置胎盤對母兒的影響4熟悉前置胎盤的處理原則定義胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤（placentaprevia）。病因可能與下列因素有關(guān):1．子宮內(nèi)膜病變與損傷2．胎盤面積過大3．胎盤異常4．受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩分類以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為3種類型。1.完全性前置胎盤（completeplacentaprevia）或稱中央性前置胎盤，宮頸
2、內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋。2．部分性前置胎盤（partialplacentaprevia)宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。3．邊緣性前置胎盤（marginalplacentaprevia）胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。臨床表現(xiàn)1．癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時，無誘因反復發(fā)生的無痛性陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。陰道流血發(fā)生時間早晚、反復發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型關(guān)系密切。（1）完全性前置胎盤出血時間早，反復出血次數(shù)頻繁，量較多。（2）邊緣性前置胎盤出血時間晚，出血量也較少。（3）部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間
3、。其他癥狀由于反復多次或大量陰道流血，患者出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發(fā)生休克，還能導致胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。2．體征（1）一般狀況隨出血量多少而定。（2）腹部檢查子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，先露部高浮，胎位清楚，常有胎位異常，尤其為臀先露。（3）臨產(chǎn)時檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。診斷1．病史2．體征一般情況據(jù)失血量而不同；腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重者胎死宮內(nèi)。3．超聲檢查B超可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進一步明確前置胎盤類型。定位準確率高達95％以上
4、，孕婦無痛苦、無創(chuàng)傷，并可重復檢查，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，取代了其他檢查方法。B超診斷前置胎盤時須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。近年有報道用陰道B型超聲檢查，能清楚辨認宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)系，其準確率幾乎達100％，能減少腹部B型超聲檢查存在的假陽性率或假陰性率。操作時應(yīng)輕柔，避免出血，并預防感染。4．陰道檢查僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應(yīng)再作陰道檢查。檢查方法：請記?。呵爸锰ケP患者禁忌行肛查。5．產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜對產(chǎn)前出血患
5、者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。鑒別診斷（1）胎盤早剝；（2）其它原因發(fā)生的產(chǎn)前出血：有臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂；（3）宮頸病變。結(jié)合病史通過陰道檢查、B超檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。病例：初孕婦，27歲，妊娠35周，無痛性陰道流血已三天，量少；體檢：一般情況可，血壓120/80mmHg，宮高：劍突下4指，胎心：140次/分，無明顯宮縮。1.該患者目前最可能的診斷是什么？2.還應(yīng)做哪些檢查？3.該患者應(yīng)如何處理？對母
6、兒影響1．產(chǎn)后出血2．植入性胎盤3．產(chǎn)褥感染4．羊水栓塞5．早產(chǎn)及圍生兒死亡率高預防（1）避免多次宮腔操作，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。（2）加強孕婦管理及宣教。（3）對妊娠期出血，做到及時診斷，正確處理。處理處理原則止血補血，適時終止妊娠。1．期待療法目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。保胎是為了延長胎齡，促使胎兒達到或更接近足月，從而提高圍生兒的成活率。（1）住院觀察，絕對臥床休息，左側(cè)臥位（2）可適當用鎮(zhèn)靜劑；（3）禁止性生活和陰道檢查及肛查；（4）糾正貧血，每天吸氧3次，20一30分鐘/次；（5）應(yīng)用宮縮抑制劑；（6）若反復出血需提前終止妊娠時，
7、應(yīng)用地塞米松促胎兒肺成熟。（7）宮頸環(huán)扎術(shù)治療中央性前置胎盤，術(shù)后妊娠可達37周2．終止妊娠（l）終止妊娠指征：孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達到止血目的，使母兒相對安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。剖宮產(chǎn)中應(yīng)注意：A.做好防止和搶救出血的一切準備;B.積極糾正貧血，預防感染等;C.根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口；D.宮縮劑及其他止血方法（可吸收線局部“8”字縫扎，或?qū)m腔及下段填紗條24小時后陰道抽出。）E.以上
8、方法無效可行子宮動脈、骼內(nèi)動脈結(jié)扎木，必要時行子宮切除術(shù)；F.仔細檢查胎盤是否植
