人工絕經(jīng)后雌激素補充治療原則-張紹芬

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1、人工絕經(jīng)后雌激素補充治療原則張紹芬復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院內(nèi)容提要無論是惡性腫瘤患者因根治性手術切除了卵巢或通過放、化療導致卵巢組織破壞而功能衰竭；或者是良性疾病患者因疾病嚴重，病灶彌漫，卵巢被廣泛破壞而不得已切除，所導致的人工絕經(jīng)均嚴重影響婦女的生活質(zhì)量。人工絕經(jīng)后雌激素補充治療可以改善血管舒縮癥狀與泌尿生殖道萎縮癥狀，預防骨質(zhì)疏松和心血管疾病，從而提高生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的性質(zhì)，合理掌握HRT適應證、禁忌證和慎用情況，權衡利弊、低劑量、個體化應用，采用多學科協(xié)作管理，注意隨訪及監(jiān)護并與其他健康措施聯(lián)合使用，人工絕經(jīng)婦女可以從HRT中獲得最大益處并使風險降到最低。單用雌激素是人工絕經(jīng)患

2、者HRT的核心環(huán)節(jié)；視個體特點，有時雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合應用也是一種必要的選擇。概論圍絕經(jīng)期婦女健康是重要的公共健康問題。據(jù)統(tǒng)計，在占我國總人口約11％的40～59歲的女性中，50％以上存在絕經(jīng)相關癥狀或疾病，包括潮熱盜汗、失眠、煩躁、陰道干燥、性交疼痛及骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年癡呆等。已經(jīng)認識到圍絕經(jīng)期與絕經(jīng)后期激素補充治療是此期綜合治療策略的重要組成部分，可明顯改善此期患者的生活質(zhì)量。除自然絕經(jīng)的女性外，我國還有不少因婦科疾病尤其是婦科惡性腫瘤通過手術或放、化療導致人工絕經(jīng)的患者，其中不乏較年輕的女性，她們的絕經(jīng)癥狀往往更加嚴重，她們的生活質(zhì)量同樣值得關注。如何對人工絕經(jīng)的患者正

3、確地個體化地行施雌激素補充治療，改善其生活質(zhì)量，且不增加疾病的復發(fā)，不降低腫瘤患者的總生存期，同樣也是值得我們重視和深入研究的重要健康問題。一、有關絕經(jīng)名詞的定義與人工絕經(jīng)世界衛(wèi)生組織人類生殖特別規(guī)劃委員會于1994年6月14日-17日在日內(nèi)瓦召開有關90年代絕經(jīng)研究進展的會議，推薦有關絕經(jīng)名詞的定義：141.自然絕經(jīng)(naturalmenopause)：指卵巢內(nèi)卵泡用盡，或剩余的卵泡對促性腺激素喪失反應,不再發(fā)育分泌雌激素而刺激內(nèi)膜生長,月經(jīng)永久停止來潮。絕經(jīng)年齡取決于卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)。從胎兒晚期開始卵泡逐漸減少，經(jīng)婦女生殖期到卵泡用盡或對促性腺激素喪失反應即絕經(jīng)。追朔最終月經(jīng)（fi

4、nalmenstrualperiod,FMP）確實發(fā)生在一年或更長的時間以前，方可認為是絕經(jīng)。2.圍絕經(jīng)期(perimenopause)：指40歲左右任何時期開始出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學、生物學與臨床特征時起至絕經(jīng)后12個月內(nèi)。建議停用“更年期”避免混淆。3.絕經(jīng)過渡期(menopausetransition)：指月經(jīng)開始改變至最終月經(jīng)前的階段。4.絕經(jīng)前期(premenopause)：過去用于絕經(jīng)前一或二年，現(xiàn)推薦為絕經(jīng)前整個生育期。5.絕經(jīng)后期(postmenopause)：指最終月經(jīng)后的時期。6.過早絕經(jīng)(prematuremenopause)：現(xiàn)一般均用40歲作為界限，40歲前

5、絕經(jīng)為過早絕經(jīng)。判定過早絕經(jīng)或閉經(jīng)可測定FSH及雌二醇水平，F(xiàn)SH≥40miu/ml及雌二醇〈150Pmol/l為絕經(jīng)。7.人工絕經(jīng)(inducedmenopause)：指手術切除雙側卵巢(同時切除或不切除子宮)或有其它停止卵巢功能的方法如化療、放療等。單獨切除子宮而保留雙側卵巢者，不作為人工絕經(jīng)；切除子宮而保留一側卵巢者亦不能列為人工絕經(jīng)，因一側卵巢仍有功能。沒有月經(jīng)，什么時候算絕經(jīng)，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)與激素測定。二、人工絕經(jīng)患者的內(nèi)分泌變化與臨床表現(xiàn)自然絕經(jīng)是卵巢功能衰退走向衰竭，女性一般都經(jīng)歷由絕經(jīng)過渡期至絕經(jīng)的自然過程，即使在絕經(jīng)后早期，卵巢間質(zhì)細胞與腎上腺仍能分泌一定量的雄激

6、素，絕經(jīng)后晚期隨增齡與衰老過程，雄激素水平下降。與自然絕經(jīng)不同，人工絕經(jīng)尤其是手術絕經(jīng)，由于卵巢的切除，卵巢分泌性激素的功能完全喪失，往往在術后迅速產(chǎn)生絕經(jīng)癥狀，對于較年輕的女性尤為突出。對于使用放、化療導致人工絕經(jīng)者也同樣因卵巢功能的破壞而導致明顯的絕經(jīng)癥狀。測定FSH及雌二醇水平，F(xiàn)SH≥40miu/ml及雌二醇〈150Pmol/l。人工絕經(jīng)導致卵巢及全身內(nèi)分泌失衡和雌激素缺乏，可以產(chǎn)生一系列絕經(jīng)相關的問題或疾病。主要包括血管舒縮癥狀如潮熱、多汗、失眠、情緒不穩(wěn)定、抑郁等；泌尿生殖道萎縮癥狀如尿頻、尿痛、性交痛等，尤其當陰道經(jīng)過放射治療時，可產(chǎn)生陰部攣縮，使癥狀更加重；還有骨關節(jié)

7、痛、骨量下降、骨質(zhì)疏松等。遠期主要是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折、心血管疾病及老年癡呆癥風險增加。這些問題和疾病常比自然絕經(jīng)引起者更嚴重。臨床需要手術切除卵巢或需放、化療治療的主要為婦科惡性腫瘤患者，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜腺癌及子宮頸癌等。14由于近年來婦科惡性腫瘤呈年輕化趨勢，絕經(jīng)前患者乃至絕經(jīng)后早期的患者人工絕經(jīng)后均會出現(xiàn)上述一系列癥狀，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。子宮內(nèi)膜異位癥雖然是一種良性疾病，但近來發(fā)病率增加，由于其復發(fā)率高，一些患者由于病情久治未緩解而最后作了