終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

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1、b德江縣中醫(yī)院終末病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）病歷號：科室：病人姓名：經(jīng)治醫(yī)師：病歷得分：等級：評閱者：日期：病案首頁10分缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.醫(yī)療信息未填寫（指缺首頁）丙級2.傳染病及其他規(guī)定需報卡的疾病漏報33.血型書寫錯誤單項否決4.主要診斷選擇錯誤或出院中醫(yī)病名、證候診斷錯誤或嚴(yán)重漏項或疾病編碼或手術(shù)編碼未填35.無科主任、主（副）任（或病房主管醫(yī)師）簽字36.醫(yī)院感染未填27.藥物不良反應(yīng)未填寫28.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫（指上述未涉及的缺項等情況）1/項入院記錄20分9.無入院記錄或無執(zhí)業(yè)資格的實習(xí)醫(yī)師代替執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、或雖為執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫而無本院醫(yī)

2、師簽名視為缺入院記錄丙級10.入院記錄未在24小時內(nèi)完成311.主訴規(guī)范正確、重點突出、簡明扼要反映疾病特征性表現(xiàn)不規(guī)范扣1分，不簡明扣1分，不能反映疾病特征性表現(xiàn)扣2分12.現(xiàn)病史5分現(xiàn)病史描述有缺陷，參考中醫(yī)十問歌內(nèi)容，著重①起病情況與患病時間②主要癥狀③病因誘因④病情演變⑤伴隨癥狀⑥治療經(jīng)過等六個方面進行判斷。重大缺陷3分，一般缺陷1分主訴與現(xiàn)病史不符213.無既往史/家族史/個人史//婚育史/月經(jīng)史1/項14.體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及鑒別意義的陰性體征；或缺中醫(yī)舌苔、脈象描述。315.需寫?？魄闆r的病歷無?？茩z查情況316.專科查體

3、記錄有缺陷217.無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷或缺中醫(yī)病名、證候診斷218.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫（入院記錄有其他缺陷）1/項病程記錄50分19.首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃或中醫(yī)辯病辨證依據(jù)之一者（診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷包括中西醫(yī)鑒別、診療計劃包括理、法、方、藥）320.首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決21.患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄322.主治醫(yī)師首次查房未對病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤、不足進行補充、修正或指導(dǎo)323.24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄3bb24.對危重

4、癥者不按規(guī)定書寫病程記錄(病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情穩(wěn)定至少1次/3天，入院與手術(shù)后應(yīng)連續(xù)3天1次/天）425無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄或無查房醫(yī)師審核簽名無查房單項否決。缺簽名4分26.搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決27.無特殊檢查、治療同意書（含自費應(yīng)用的貴重藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體）單項否決28.特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）單項否決29.中等以上的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或缺主持人簽名無討論單項否決，缺主持人簽名扣4分30.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)單項否決31.

5、手術(shù)患者無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）丙級32.無麻醉記錄丙級33.無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）丙級34.無手術(shù)記錄丙級病程記錄50分35.手術(shù)記錄無手術(shù)者簽名或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成無親自簽名或未及時完成扣4分36.無死亡搶救記錄單項否決37.搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成扣4分38.未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字（拒簽應(yīng)注明）單項否決39.自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字（拒簽應(yīng)注明）540.無術(shù)前小結(jié)記錄541無手術(shù)前查看病人的病程記錄542.無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄543

6、.手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷344.治療檢查不當(dāng)(濫用抗生素、用藥目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)檢查或陽性結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情）345.無術(shù)后首次病程記錄546.無階段小結(jié)（住院時間長，一月對病情及診療情況做一總結(jié)）347.無會診記錄單248.病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果349.異常檢查無分析、判斷、處理的記錄250.未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明251.重要治療未做記錄或記錄有缺陷252.無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄353.無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3bb54.術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄355.術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄356.缺出院前

7、一天記錄257.缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄258.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫（病程記錄有其他缺陷）1/項出院記錄10分59.缺出院（死亡）記錄丙級60.出院記錄無中醫(yī)病名證候診斷扣3分61.未按時完成出院（死亡）記錄單項否決62.出院記錄無主要診療過程內(nèi)容263.無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容264.無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全265.死亡記錄死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫、病程記錄、護理記錄等不符466.死亡記錄中死亡原因記錄不明確267.各種醫(yī)療證明（病危通知書等）未在病歷中2/項68.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫（出院記錄有其他缺陷）1/項輔助檢查及醫(yī)囑5分69.缺住院期間對診斷、治療有重

8、要價值的輔助檢查報告單項否決70.住院48小時以上缺