終末病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

終末病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

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時間:2018-08-03

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1、附件3終末病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院:科室:病人姓名住院號:入院時情況危急一般病例分型ABCD項目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分理由病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫單項否決傳染病漏報、漏項超過二處之一者單項否決血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤3主要診斷選擇錯誤2無科主任、主(副)任(或病房主管醫(yī)師)簽字單項否決醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項入院記錄20分無入院記錄單項否決由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄無帶教老師簽字確認(rèn)視為缺入院記錄單項否決入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決無主訴單項否決無現(xiàn)病史單項否決現(xiàn)病史描述有缺

2、陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個人史/月經(jīng)史(女性)單項否決無體格檢查單項否決體格檢查記錄有缺陷,遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無??茩z查或無輔助評估記錄10專科查體記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期5非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃、無中醫(yī)辯病辨證、類證鑒別等、單項否決首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄,72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師的查房記錄單項否決醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄單項否

3、決24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項否決對危重癥者不按規(guī)定記錄病程單項否決疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決病程記錄50分無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/親屬、醫(yī)師簽字單項否決2病程記錄50分違反抗菌藥物使用原則或分線分級原則要求10中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項否決新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名同意單項否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決無麻醉記錄單項否決無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決手術(shù)記錄

4、未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決無手術(shù)記錄單項否決植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中10無死亡搶救記錄單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成、危重患者無病情告知記錄單項否決缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄10對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程、帶教老師未簽字之一者3未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項否決操作無記錄5自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5無術(shù)前小結(jié)記錄10無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄5無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3病程中使用中成藥無記錄、無辨證使用中成藥之一者3無術(shù)后首次病程記錄5無階段小結(jié)10治療或檢查不當(dāng)3無會診記

5、錄單或會診記錄有部分項目未填寫(空白)2病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果3異常檢查無分析,判斷、處理的記錄2未對治療中改變的藥物,治療方式進(jìn)行說明2重要治療未做記錄或記錄有缺陷5無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄10上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識2無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄5術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄5缺出院前一天記錄2缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項出院記錄10分缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄單項否決無死亡討論記錄單項否決未按時完成出院(死亡)記錄單項否決產(chǎn)科無新生兒出院記錄,

6、無新生兒腳印及性別有誤單項否決出院記錄無主要診療過程記錄中內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑體溫單不符單項否決死亡記錄中死亡原因不明確2缺護(hù)理記錄單項否決非標(biāo)準(zhǔn)化書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項及無必要標(biāo)記)1/項輔助檢查及醫(yī)囑5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告5醫(yī)囑(護(hù)理級別)與病情不符2缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果,如乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV肝功3檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項及無必要標(biāo)記)1/項書寫基本要求5分病歷中摹仿或替他人簽名單項否決缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄,

7、造成病案不完整單項否決涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名單項否決病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁面破損)2字跡潦草、不能確認(rèn)單項否決未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項本份病歷查出缺陷項,共計扣分為:分。實際得:分,最終評價為:甲、乙、丙級病歷總得分:檢查者簽名:檢查時間:年月日2

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