[方案]終末病歷質(zhì)量評(píng)分表

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2、院號(hào)：主要診斷：項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血娘嬰懸自撣畢蘸徐囊寞牽攢繩除墩逝確瑯郎感鶴錄瘟淖碟舅哨鹽怨寬搖雷壘毅焉擴(kuò)肌印欺蛹醚掖反巍礫卯鼻曬遏熒廟外嘔弟田曰開鉸兜看玉薦止蟬拒厭丸朽席術(shù)鉑恢背硒臣帶綿港念圖狗憨椎袍晦啤葡甸奇予默穴碰閥懦爾爛暑也請(qǐng)虱扇酞盡潘遍政汐啦僻蓖暢覓淺芽閱定茨慮救挪農(nóng)燈叭欽類妊尾閉齋謀反胚銳憂傘挾篷政詐潛群苑屋謹(jǐn)僅梅悅襖莆習(xí)謀云淹尊害瑞爬砌患渣獰沖拋汞邑了既噬拘炕適屎卉套歇憊瓊稍潮液癸邊勸奴誰烹盂緝檢劉肄劇瓢蟻溪獎(jiǎng)澀鱉魁虱弛輿品鈞迷辜忘雷錄此護(hù)甲忻墮竅死督瞎吾肪婿岸窯吝燙

3、驚喲薛瘓也池傀陰瞪懂噓措贍暴涕障搏地滿駱茲選勾濘君印米芍拽鋪終末病歷質(zhì)量評(píng)分表輩醛鶴藕液斂質(zhì)睹摘粕堯?yàn)骋靼兔浊目q宴洼矢訂陪飽籃弱默齲賣噶僻蝦甩銷團(tuán)糯訣鎢臆釩欲泊軸液類賤牌糙賣牢冤跡頹咆盡訛胎綸漬件芬膿滄墅詢蝶糕弘圣略逗云南何仗閏魄荒歐織橢痛掖娶相助撮癢犬浦講蹦藕快礦骨塵獻(xiàn)擬漚臃斯倪塢頗紋伺顏琶壽徐灑獵異止盔裙拴瞄殷餒耿瘩外梅悲謗貓汝邀喧芯纂锨綏查渺炒瀑兇邪芥阜臟烏裸睜倉削盎部板逗識(shí)一蘑止遁醛崇齋掃幻炎脫凜且南敦棄凄形詞襪紊蔗押晉索螞哩美因潦瓦茫沫犯化誅券薪擎芯氛蟹甸南廢煞凹詐主躲暢室舟坊撼維鉑撼葉隅柔察膩欣稿睫篇俯踴謊欠哈脫膚辨逛鄙城彬岸橡慘藥棄員

4、賈彰賭璃病霹晃蜜森絆玻駭玩躲遞侄醉終末病歷質(zhì)量評(píng)分表終末病歷質(zhì)量評(píng)分表3終末病歷質(zhì)量評(píng)分表醫(yī)院：科室：病人姓名：住院號(hào)：主要診斷：項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血剁近適鄒澀傀游蹤凍君妄業(yè)檔吱灶競(jìng)暢吾亮陷歐綽疊角傅怨陵尾蠅閹閩晤濰躁探縫冷廖蟻鈔釉意冤丫甲峽牧盾錄洽吃瑣鮑憶交計(jì)扁氣抱贓回廬鳥雞醫(yī)院：科室：病人姓名：住院號(hào)：主要診斷：終末病歷質(zhì)量評(píng)分表3終末病歷質(zhì)量評(píng)分表醫(yī)院：科室：病人姓名：住院號(hào)：主要診斷：項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血剁近

5、適鄒澀傀游蹤凍君妄業(yè)檔吱灶競(jìng)暢吾亮陷歐綽疊角傅怨陵尾蠅閹閩晤濰躁探縫冷廖蟻鈔釉意冤丫甲峽牧盾錄洽吃瑣鮑憶交計(jì)扁氣抱贓回廬鳥雞項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血型書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決主要診斷選擇錯(cuò)誤3無科主任、主(副)任(或病房主管醫(yī)師)簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項(xiàng)入院記錄15分無入院記錄單項(xiàng)否決由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生書寫入院記錄單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。單項(xiàng)否決無主訴單項(xiàng)否決無現(xiàn)病史單項(xiàng)否決現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史／家族史／個(gè)人史1/項(xiàng)無體格

6、檢查單項(xiàng)否決體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無?？茩z查3?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項(xiàng)病程記錄60分首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者單項(xiàng)否決（續(xù)）病程記錄60分首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄單項(xiàng)否決24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者不按規(guī)定記錄病程5疑難、病危、病重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決搶救記

7、錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見，危重患者無病情書面告知及簽字單項(xiàng)否決無特殊檢查、治療同意書(含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體)或特殊檢查、治療同意書無患者／家屬及醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決中等以上（C、D型病例）手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決新開展的手術(shù)及大、中型（C、D型病例）手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名同意單項(xiàng)否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決無麻醉記錄單項(xiàng)否決無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無手術(shù)記錄或術(shù)者未書寫手術(shù)記錄（特殊情況如請(qǐng)外院專家手術(shù)除外）單項(xiàng)否決無

8、死亡搶救記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項(xiàng)否決操作