最新終末病歷質(zhì)量評(píng)分表(版)教學(xué)內(nèi)容.doc

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1、xx縣人民醫(yī)院終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)科室：病人姓名：住院號(hào)：主要診斷：項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由病案首頁醫(yī)療信息未填寫或填寫錯(cuò)誤≥3項(xiàng)單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血型填寫錯(cuò)誤或漏填單項(xiàng)否決主要診斷與入院記錄的主要診斷不相符單項(xiàng)否決無科主任、(副)主任醫(yī)師(或病房主管醫(yī)師)簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項(xiàng)入院記錄無入院記錄單項(xiàng)否決由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生書寫入院記錄單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無主訴單項(xiàng)否決無現(xiàn)病史單項(xiàng)否決現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符;或不能體現(xiàn)入院主要診斷2無既往史／家族史／個(gè)人史1/項(xiàng)無體格檢查單項(xiàng)否決體

2、格檢查項(xiàng)目不全，缺漏主要項(xiàng)目或順序顛倒3無?？茩z查3?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷單項(xiàng)否決初步診斷書寫有缺陷2未按病歷書寫格式的要求進(jìn)行書寫1/項(xiàng)病程記錄首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者單項(xiàng)否決首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決新入院病人48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決新入院病人72小時(shí)內(nèi)無科主任或(副)主任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄單項(xiàng)否決24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決臨床路徑病歷未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行書寫單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者不按規(guī)定記錄病程5疑難、病危、病重病例無科主任或(副)主

3、任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決疑難、病危、病重病例無科間討論記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見，危重患者無病情書面告知及簽字單項(xiàng)否決無特殊檢查、治療同意書(含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體)或特殊檢查、治療同意書無患者／家屬或授權(quán)委托人及醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決中等以上（C、D型病例）手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決新開展的手術(shù)及大、中型（C、D型病例）手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名同意單項(xiàng)否決輸血病歷未按要求進(jìn)行書寫（包括輸血前、輸血中、輸血后的相關(guān)記錄）單項(xiàng)否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決無麻醉記錄及麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視意見單項(xiàng)否決無手術(shù)同意書或手術(shù)同

4、意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無手術(shù)記錄或術(shù)者未書寫手術(shù)記錄（特殊情況如請(qǐng)外院專家手術(shù)除外）單項(xiàng)否決無死亡搶救記錄單項(xiàng)否決無死亡病歷討論記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項(xiàng)否決有創(chuàng)操作無記錄（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深靜脈穿刺等治療）5自動(dòng)出院或放棄治療無患者／家屬簽字5無術(shù)前小結(jié)記錄單項(xiàng)否決無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄5無麻醉醫(yī)師術(shù)前查看病人的病程記錄5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3治療檢查不當(dāng)3項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由病程記錄無手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單項(xiàng)否決無術(shù)

5、后小結(jié)單項(xiàng)否決無階段小結(jié)及住院超過30天大查房記錄3會(huì)診病歷無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄單書寫有缺陷2會(huì)診未按時(shí)限完成（急會(huì)診：10分鐘到場(chǎng)；普通會(huì)診：48小時(shí)內(nèi)完成）2病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果、異常檢查無分析，判斷、處理的記錄3違反抗菌藥物使用原則單項(xiàng)否決改變治療方案未進(jìn)行說明2重要治療未做記錄或記錄有缺陷5無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄單項(xiàng)否決無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄5術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄5缺出院前一天記錄2缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2未按病歷書寫格式的要求進(jìn)行書寫1/項(xiàng)出院記錄缺出院(死亡)記錄單項(xiàng)否決未在24小時(shí)內(nèi)完成出院(死亡)記錄

6、單項(xiàng)否決產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印或性別有誤單項(xiàng)否決出院記錄過于簡(jiǎn)單，無具體的主要診療內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑格式化，無具體內(nèi)容2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與護(hù)理人員所記錄時(shí)間不相符2未按病歷書寫格式的要求進(jìn)行書寫1/項(xiàng)輔助檢查及醫(yī)囑缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告、無血尿常規(guī)醫(yī)囑5醫(yī)囑與病情不符2未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》使用抗菌藥物單項(xiàng)否決缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功3未按要求開具輸血醫(yī)囑單項(xiàng)否決輸血前相關(guān)表單填寫漏項(xiàng)、不規(guī)范單項(xiàng)否決檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2醫(yī)囑單

7、醫(yī)師未簽名5臨床路徑病歷未按規(guī)定開具醫(yī)囑5未按病歷書寫格式的要求進(jìn)行書寫1/項(xiàng)書寫基本要求及拷貝現(xiàn)象病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決缺整頁病歷、病程記錄、醫(yī)囑等造成病案不完整單項(xiàng)否決病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁面破損)單項(xiàng)否決字跡潦草、難以確認(rèn)2未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫2未按病歷書寫格式的要求進(jìn)行書寫1/項(xiàng)一般項(xiàng)目的拷貝2/項(xiàng)過去史、個(gè)人史、月經(jīng)及生育史、家族史的拷貝單項(xiàng)否決錯(cuò)誤整句拷貝2/項(xiàng)體檢內(nèi)容的拷貝單項(xiàng)否決術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論的拷貝單項(xiàng)否決危重、