腹膜腔穿刺術課件

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1、腹腔穿刺術及腹水的診斷及治療定義對有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進行腹腔穿刺，抽取積液的操作過程適應癥明確腹水的性質大量腹水緩解壓迫癥狀胸悶、氣促、少尿等腹腔內注射藥物抗生素、化療藥物等方法囑患者排空尿液，以免穿刺時損傷膀胱測量腹圍、血壓、脈搏和腹部體征體位：坐位平臥位半臥位左側臥位方法選擇穿刺點左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3交點臍與恥骨聯(lián)合中點上1cm，偏左或右1.5cm處側臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點少量或包裹性腹水—超聲引導下穿刺方法步驟消毒、帶手套、鋪洞巾局部浸潤麻醉穿刺抽取和引流腹水留取標本送檢拔針，再次消毒皮膚，無菌敷料覆蓋穿刺孔漏液—加壓包扎多頭腹帶包扎術后測

2、量血壓脈搏注意事項肝性腦病患者，棘球蚴病，卵巢囊腫禁忌放腹水術中密切觀察，出現(xiàn)異常停止操作，及時處理腹水量一般不超過3000ml大量放液，每1000ml補充6-8g白蛋白流出不暢可以移動穿刺針或者變換體位防止腹水滲漏：逐層穿刺嚴格無菌操作腹腔積液正常腹腔液體小于50ml漏出液血漿膠體滲透壓降低毛細血管內流體靜壓升高淋巴管堵塞滲出液感染性非感染性--外傷、化學刺激、腫瘤、風濕病等滲出液和漏出液的鑒別自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷國內診斷標準1.出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛及腹部壓痛,反跳痛等腹膜刺激征2.凡腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者,可確診斷為SBP3.凡

3、腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,結合臨床表現(xiàn)可診斷為SBP4.凡腹水白細胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使無臨床表現(xiàn),應視作為菌腹水癥,應高度疑及SBP,并按SBP治療5.如腹水檢查不能達到上述標準,下列試驗陽性者,也可診斷為SBP：①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH測定必須在抽出腹水后迅速完成,超過30min則腹水CO2增多,pH下降;②腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,,但惡性腹水中乳酸鹽也可呈高水平,酸中毒時腹水乳酸鹽也可升高,應注意鑒別:③腹水鱟試驗(測定內毒素)陽性;④腹水腺苷脫氨酸(ADA)>6kU/L,但惡性腹水中ADA

4、也可升高,結核性腹膜炎時ADA達更高水平。自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷2000年國際腹水學會（IAC）SBP的診斷標準SBP的診斷標準入院時具有下列任何一項即可診斷：（1）局部腹膜表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻）（2）全身感染表現(xiàn)（發(fā)熱、WBC增多、膿毒癥休克）（3）無明確誘因的肝性腦?。?）無明確原因的急進型腎功能損害（5）未予抗生素預防用藥的胃腸道出血腹水PMN>2.5×109/L，或血性腹水，PMN與RBC比值為1:250床邊用血培養(yǎng)瓶做腹水接種培養(yǎng)，量不少于10ml同時進行血培養(yǎng)自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床分型普通型：有典型的發(fā)熱，腹痛、腹部壓痛、反跳痛者等急腹癥樣表現(xiàn)頑固性腹水型：腹水

5、進行性增多，利尿效果差，腹水頑固不易消退休克型：出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速等休克表現(xiàn)肝性腦病型：以肝昏迷為主要癥狀為無癥狀型：腹水檢查支持SBP但無腹膜炎的臨床癥狀腹水的治療腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥，代償期患者10年內發(fā)生率約60%腹水的發(fā)展可影響患者預后、降低生活質量，1年內死亡率約40%，2年內死亡率約50%在西歐或美國約75%的腹水患者病因為肝硬化，其他可見于惡性腫瘤、心衰、結核、胰腺疾病或混合因素腹水患者的初次診斷應包括病史、體格檢查、腹部超聲、肝功、腎功、血尿電解質以及腹水分析，其治療方案應依據(jù)腹水分級（依據(jù)定量標準）而制定指南提出，所有腹水患者治療前都應進行診斷性腹水穿刺分析，

6、排除肝硬化以外的原因，并除外自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）腹水分類定義失代償期腹水1級（輕度）腹水僅在超聲檢查下可測到2級（中度）出現(xiàn)中度對稱性腹部膨隆3級（重度）大量腹水，出現(xiàn)明顯的腹部膨隆難治性腹水利尿劑抵抗型腹水因為對限鈉和利尿劑的反應不良而無法消除或防止早期復發(fā)的腹水利尿劑難治型腹水因為不能阻止利尿劑相關并發(fā)癥的發(fā)展，妨礙了有效使用利尿藥物的劑量，而無法消除或防止早期復發(fā)的腹水腹水形成的原因門靜脈壓力增高低蛋白血癥淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多抗利尿激素增多有效循環(huán)血量不足腹水的治療限制鈉、水的攝入應用利尿劑提高血漿膠

7、體滲透壓放腹水加輸注白蛋白腹水濃縮回輸腹腔頸靜脈引流經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）限制鈉、水的攝入攝入鈉鹽500-800mg/d（氯化鈉1.2-2.0g/d）入水量<1000ml/d如有低鈉血癥<500ml應用利尿劑螺內酯和呋塞米最大量：螺內酯400mg/d，呋塞米160mg/d患者體重減輕需≤0.5kg/天，有外周水腫的患者≤1kg/天，以防止利尿劑誘發(fā)的腎衰或低鈉血癥的出現(xiàn)提高血漿膠體滲透壓補充白蛋白新鮮血漿放腹水加輸注白蛋