放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1

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1、評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值備注急診放射質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診放射場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，獨(dú)立排班抽查醫(yī)護(hù)人員排班表，視其情況酌情扣分急診放射項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間W30分鐘。急診床旁影像30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完成影像檢查未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情扣分不斷開展新的急診放射項(xiàng)目，滿足臨床急診需要未按規(guī)定執(zhí)行不得分急診放射應(yīng)有具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記未按規(guī)定執(zhí)行，無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記記錄酌情扣分急診放射質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求未按規(guī)定執(zhí)行不得分急診放射的安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控

2、符合臨床影像安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控要求未執(zhí)行安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分臨床影像/造影質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行影像/造影全程質(zhì)量管理，確保影像/造影檢查質(zhì)量影像/造影照射前質(zhì)量控制：①科室應(yīng)制定各項(xiàng)“影像/造影檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室；②特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過48小吋；③科室對(duì)臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查；④做好影像/造影的藥品、試劑及藥物過敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；⑤做好藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)案未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分影像/造影照射期間質(zhì)量控制：①科室制定各專業(yè)影像/造影操作流程；②影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像/造影

3、標(biāo)準(zhǔn)流程;③科室負(fù)責(zé)對(duì)影像/造影程序進(jìn)行評(píng)未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分檢查時(shí)間檢查人員放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)科室審和確認(rèn)影像/造影照射后質(zhì)量控制：①影像照射結(jié)果的審核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé)；②影像照射后相關(guān)放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家生物安全要求進(jìn)行處理；③影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分及時(shí)發(fā)放影像/造影報(bào)告，提高影像/造

4、影診斷質(zhì)量影像/造影報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范。報(bào)告單書寫合格率100%照片合格率295%甲片率事40%(1)急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間W3O分鐘；(2)常規(guī)影像檢查結(jié)杲報(bào)告時(shí)間W2小時(shí)；(3)大型影像設(shè)備(CT、MRLDSA)、各種造影檢查報(bào)告時(shí)間W48小時(shí)抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告不得分對(duì)影像/造影診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字抽查影像/造影報(bào)告單，無分級(jí)審核及簽字不得分報(bào)告診斷符合率290%,對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字無更正報(bào)告及簽字制度不得分科室應(yīng)對(duì)影像/造影報(bào)告陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施無陽性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無

5、相應(yīng)分析及改進(jìn)措施不得分每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必耍時(shí)邀請(qǐng)臨床科室共同參與無疑難病例討論不得分影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)行不得分定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見，提供改進(jìn)服務(wù)，滿足臨床未按規(guī)定執(zhí)行不得分工作需求認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)和試劑的管理，加強(qiáng)危險(xiǎn)品控制建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄，萬元以上設(shè)備儀器完好率＞85%無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)未按規(guī)定執(zhí)行不得分要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢，及時(shí)淘汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備未按規(guī)定執(zhí)行不得分

6、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和對(duì)臨床檢查結(jié)果有影像的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)未按規(guī)足執(zhí)行不得分放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立并完善放射介入室各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必須遵循相關(guān)醫(yī)療原貝IJ,重點(diǎn)是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)期訪視病人、手術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估、介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對(duì)危重疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯(cuò)事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量控制制度未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣1分放射介入診療設(shè)備及器

7、材要求設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識(shí)清楚未按規(guī)定執(zhí)行不得分除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱未按規(guī)沱執(zhí)行不得分開展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，且經(jīng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分過檢測(cè)達(dá)到防護(hù)要求方可使用，耍有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》建立介入診療器材登記制度、保證器材來源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材未按規(guī)足執(zhí)行不得分各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品未按規(guī)定執(zhí)行不得