14 治療藥物監(jiān)測

《14 治療藥物監(jiān)測》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、治療藥物監(jiān)測14.1概論14.2藥物在體內(nèi)的基本過程14.3藥物體內(nèi)過程與藥代動(dòng)力學(xué)14.4血藥濃度與藥物效應(yīng)14.5藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)及有關(guān)參數(shù)的應(yīng)用14.6合理使用治療藥物監(jiān)測應(yīng)考慮的基本因素14.7治療藥物監(jiān)測的臨床應(yīng)用14.8治療藥物監(jiān)測常用標(biāo)本及預(yù)處理14.9藥物濃度測定常用技術(shù)14.10需要測定藥物濃度進(jìn)行監(jiān)測的主要藥物14.10.1強(qiáng)心甙類14.10.2抗癲癇藥14.10.3治療情感性精神障礙藥14.10.4茶堿14.10.5抗心律失常藥14.10.6氨基甙類抗生素14.10.7環(huán)孢素A概論治療藥物監(jiān)測（TDM）是自本世紀(jì)60年代起，在臨床藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和

2、臨床化學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代分析檢測技術(shù)，形成和發(fā)展的一門應(yīng)用性邊緣學(xué)科。其主要任務(wù)是通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關(guān)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)理論，指導(dǎo)臨床合理用藥方案的制定和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。藥物是治療疾病的主要手段之一。任何藥物都不會(huì)在體內(nèi)創(chuàng)造一新的生理、生化過程，而是通過調(diào)整疾病過程中失調(diào)的內(nèi)源性活性物質(zhì)量或生理生化過程，殺滅抑制病原體等，達(dá)到治療作用。顯然，藥物作用靶位濃度不足或過量，勢必導(dǎo)致藥物治療的無效或產(chǎn)生新的不良作用，甚可導(dǎo)致藥源性疾病的產(chǎn)生，乃至危及生命。因此，如何根據(jù)每個(gè)病人

3、的具體情況，制定有效而安全的個(gè)體化藥物治療方案，長期以來一直是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。雖然試圖通過按體重、體表面積、不同年齡等方法，計(jì)算調(diào)整用藥劑量，但由于影響藥物體內(nèi)過程的因素眾多，具體病人情況千差萬別，因此仍未能很好地解決這一問題。本世紀(jì)60年代末藥代動(dòng)力學(xué)的發(fā)展成熟，使人們得以用簡練的數(shù)學(xué)公式表達(dá)藥物在體內(nèi)隨時(shí)間的量變規(guī)律。而60年代末和70年代初，相繼報(bào)告了普魯卡因胺和地高辛藥物效應(yīng)與血藥濃度的關(guān)系，形成了以血藥濃度為客觀依據(jù)，調(diào)整劑量指導(dǎo)臨床用藥的設(shè)想。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種高靈敏度、特異性的檢測方法的引入，使僅微量存在的藥物檢測得以進(jìn)行。另一方面，越來越多

4、的藥物的有效血藥濃度范圍及中毒濃度也相繼確定。以血藥濃度為客觀依據(jù)，運(yùn)用藥代動(dòng)力學(xué)理論指導(dǎo)制定合理用藥方案的優(yōu)越性，日益為廣大臨床醫(yī)生接受和采用，從而促進(jìn)了1TDM的發(fā)展。目前，TDM在歐美等發(fā)達(dá)國家，已成為臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室的主要常規(guī)工作之一。國內(nèi)一些有條件的醫(yī)院也從80年代起，逐步開展了這一工作。近年來，世界衛(wèi)生組織（WHO）及我國衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的統(tǒng)計(jì)資料均顯示，因用藥不當(dāng)而致死者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期死于各種傳染病的人數(shù)。而用藥不當(dāng)死亡者中，大多是劑量不當(dāng)所致?？梢哉f隨著醫(yī)療技術(shù)整體水平的提高，在TDM的指導(dǎo)下制定和調(diào)整個(gè)體化的合理用藥方案，是藥物治療學(xué)發(fā)展的必然趨

5、勢。另一方面，也應(yīng)看到TDM工作的開展，使歷來主要為診斷服務(wù)的臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作，開辟了積極參與臨床藥物治療的廣闊新領(lǐng)域。一、藥物在體內(nèi)的基本過程（一）生物膜對(duì)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的體內(nèi)過程包括吸收（血管內(nèi)給藥除外）、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄四過程。在這些過程中都涉及細(xì)胞膜、細(xì)胞內(nèi)器膜等生物膜對(duì)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)。從基本結(jié)構(gòu)上講，生物膜均是由鑲嵌有蛋白質(zhì)的雙層流動(dòng)態(tài)類脂質(zhì)分子構(gòu)成，其間有直徑約0.6nm的小孔。生物膜對(duì)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)方式根據(jù)是否耗能，分做主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)兩類。⒈主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)生物膜可通過其間鑲嵌的某些特異性載體蛋白，消耗能量轉(zhuǎn)運(yùn)某些藥物。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的最大特點(diǎn)是可逆濃度差進(jìn)行，并在經(jīng)

6、同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物間存在競爭性抑制。在藥物轉(zhuǎn)運(yùn)上，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)僅限于極少數(shù)本身即為內(nèi)源性活性物質(zhì)，或與內(nèi)源性物質(zhì)有極相近結(jié)構(gòu)的藥物。⒉被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)包括所有不消耗能量，僅能順濃度差進(jìn)行的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)包括擴(kuò)散、濾過和易化擴(kuò)散三種。由于不能耗能，被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)均不能逆濃度差進(jìn)行。除易化擴(kuò)散外，亦不存在競爭性抑制。⑴擴(kuò)散：指穿過生物膜的雙層類脂質(zhì)分子進(jìn)行的藥物跨膜被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。影響藥物擴(kuò)散速度的因素除膜兩側(cè)的濃度差外，主要為藥物脂溶性高低。雖然藥物本身的化學(xué)結(jié)構(gòu)已決定了其脂溶性，但由于多數(shù)藥物均為弱酸或弱堿性物質(zhì)，在一定pH溶液中會(huì)發(fā)生不同程度的解離。由于對(duì)同一物質(zhì)而言，其解離態(tài)脂溶性總是

7、低于分子態(tài)。因此，生理情況下膜兩側(cè)存在pH差異時(shí)（如細(xì)胞內(nèi)、外液間），必然在膜兩側(cè)產(chǎn)生以10的指數(shù)方次變化的解離程度差異。從理論上講，只有分子態(tài)的藥物脂溶性高，才能以擴(kuò)散方式被動(dòng)擴(kuò)散，因此膜兩側(cè)有無濃度差僅是指分子態(tài)藥物而言。當(dāng)膜兩側(cè)存在pH差異時(shí)，分子態(tài)被動(dòng)擴(kuò)散平衡，膜兩側(cè)包括解離態(tài)的總藥物濃度卻可有較大不同。⑵濾過：指通過小孔進(jìn)行的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。由于生物膜上的小孔直徑過小，只有少數(shù)分子量小于100的藥物如尿素、乙醇等，可以此方式進(jìn)行。但毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間呈疏松連結(jié)，存在8nm左右的間隙，除少數(shù)大分子蛋白藥物外，允許絕大多數(shù)藥物自由通過。因