治療藥物監(jiān)測zrh

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1、2021/9/261治療藥物監(jiān)測TherapeuticDrugMonitoring2021/9/262概念與發(fā)展概念治療藥物監(jiān)測（TDM），以臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)等理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用現(xiàn)代分析手段測定血液或其他體液中的藥物濃度，制定合理的給藥方案，以達(dá)到提高療效、避免或減少毒副反應(yīng)的目的。是臨床藥學(xué)重要內(nèi)容。與其他學(xué)科的關(guān)系其建立和發(fā)展得益于藥劑學(xué)、藥理學(xué)理論和分析技術(shù)的發(fā)展，而TDM的開展和逐步普及也帶動(dòng)和促進(jìn)了一些相關(guān)學(xué)科如受體藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)的發(fā)展和提高。因此，TDM被公認(rèn)為是現(xiàn)代

2、醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展之一。我國80年代開始重視TDM，陳剛，吳萊文2021/9/263第一節(jié)治療藥物監(jiān)測的必要性2021/9/264常見藥動(dòng)學(xué)參數(shù)生物半衰期（t1/2）速率常數(shù)：ka,ke,k10,k12,k21,kM藥時(shí)曲線下面積：AUC0→tn,AUC0→∞表觀分布容積：V總清除率：Cl達(dá)峰時(shí)間：Tmax峰濃度：Cmax穩(wěn)態(tài)血藥濃度：CSS藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)2021/9/265靜注重復(fù)給藥的血藥濃度-時(shí)間關(guān)系2021/9/266口服重復(fù)給藥的血藥濃度-時(shí)間關(guān)系2021/9/267口服給藥“首劑加倍”藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)

3、2021/9/268傳統(tǒng)的臨床用藥:將劑量與藥理作用強(qiáng)度直接相聯(lián)系實(shí)際上:藥物的藥理作用與劑量在一定范圍內(nèi)成比例藥理作用是藥物與特異性受體相互作用的結(jié)果作用部位(受體)組織液中的藥物濃度決定藥物的藥理作用強(qiáng)度藥物療效與副反應(yīng)更多的取決于血藥濃度而非劑量(受體)組織液中的藥物濃度與血藥濃度呈快速平衡一、血藥濃度與臨床效應(yīng)的關(guān)系2021/9/269藥理作用與血藥濃度的關(guān)系特例苯妥英鈉血藥濃度(ug/ml)與療效和毒性的關(guān)系阿司匹林血藥濃度(ug/ml)與療效和毒性的關(guān)系血藥濃度10～2020～3030～

4、40＞40臨床效應(yīng)有效眼球震顫運(yùn)動(dòng)失調(diào)精神異常血藥濃度50～100＞250350～400550～850800～11001250～15001600～1800臨床效應(yīng)鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕抗炎輕度中毒中度中毒重度中毒死亡2021/9/2610血藥濃度的區(qū)域劃分（1）兩線最低有效濃度（MEC）最高耐受濃度（MTC）（2）三區(qū)無效區(qū)治療區(qū)（治療范圍、治療窗）中毒范圍（3）血藥濃度與治療用藥的關(guān)系地高辛0.5~1.5、1.5~2.5、2.5ng/ml2021/9/2611二、影響血藥濃度的因素◆藥物的體內(nèi)過程用藥部位→入

5、血達(dá)到體循環(huán)→分布、代謝→排泄◆決定血藥濃度的根本因素：藥物本身的理化性質(zhì)、用藥劑量和機(jī)體的處置能力?！粲绊懷帩舛鹊囊蛩兀河绊懰幬锷锼巹W(xué)過程和藥代動(dòng)力學(xué)過程的任何因素?？偨Y(jié)起來，不外乎藥物和機(jī)體兩大方面2021/9/26121.藥劑方面的因素藥劑方面影響藥物的生物利用度，主要影響因素有：①吸收前在胃腸內(nèi)的崩解程度片劑、顆粒劑②吸收后在胃腸黏膜和肝臟的首過代謝硝酸甘油片③劑型、處方中的輔料和制劑的工藝過程片劑中粘合劑、崩解劑影響血藥濃度的因素2021/9/26132.機(jī)體方面的因素（1）機(jī)體內(nèi)部

6、因素1）生理:性別、年齡、生理周期2）病理：胃腸道疾病、肝、腎疾病、中樞感染性疾病3）遺傳：個(gè)體差異、種族差異（轉(zhuǎn)運(yùn)體、藥物代謝酶、受體）4）時(shí)間節(jié)律：藥物的吸收和代謝都存在一定的晝夜節(jié)律（2）環(huán)境外部因素（影響機(jī)體內(nèi)部因素而起作用）1）物理因素：氣候2）化學(xué)因素：葡萄柚汁（CYP3A4）、茶葉、咖啡（CYP1A2）影響血藥濃度的因素2021/9/2614三、治療藥物監(jiān)測的范圍由于藥物的臨床療效和毒副反應(yīng)與其血藥濃度密切相關(guān)，故對血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測成為提高療效，減少不良反應(yīng)的最有效手段之一。臨床使用的

7、藥物種類繁多，是否都需要進(jìn)行TDM呢？答案是否定的。由于TDM的核心思想是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，只有①個(gè)體化給藥方案有可能達(dá)到②個(gè)體化給藥方案具有實(shí)際意義才有必要實(shí)施TDM2021/9/26151.適用治療藥物監(jiān)測的藥物治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物。劑量小而毒性大如：地高辛，環(huán)孢霉素A(CSA)。具有非線性藥動(dòng)學(xué)代謝特征，Ke與劑量有依賴關(guān)系的藥物。如：茶堿，苯妥英。特殊病理或生理?xiàng)l件下用藥。如：肝、腎、胃腸疾病，孕婦、嬰兒。部分藥物合并使用時(shí)。如茶堿與兩性霉素B或強(qiáng)的松合用均引起茶堿血藥濃度

8、降低。藥物的毒副作用表現(xiàn)與某些疾病本身癥狀相似。如地高辛引起房顫，CSA的腎毒性與腎移植的排異反應(yīng)相似。某些長期使用的藥物。如氯氮平，CSA。特殊治療。如：甲氨碟呤(MTX)2021/9/2616治療窗不明確的藥物，即使獲得了相關(guān)的血藥濃度數(shù)據(jù)，也無從正確解釋和指導(dǎo)臨床用藥；有切實(shí)可行的臨床指標(biāo)用于判斷療效和不良反應(yīng)，據(jù)此就可以有效地進(jìn)行用藥劑量的調(diào)整；治療范圍比較寬的藥物，在比較大的劑量范圍和血濃度范圍內(nèi)都有較好的療效和安全性；應(yīng)用不可逆的藥物或作用于局部的藥物，血