盛國光教授診療慢性肝病的學術(shù)思想與臨床經(jīng)驗研究

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UDC5135210HubeiUniversityofOlineseMedicineti:t§!fYit:XDOCfORALDISSERTATION~00J'Cf!15ti~ff't~'ti~f~~·~7ft~~~~~~~~*~~~Jf~TheStudyofAcademicthoughtandClinicalexperienceonchronichepaticdiseasesbyShengGuoguanghJf1￡!it￡;g:-tt.-Jtitm~*~*;g,AA#:~oo~?~~*~~tf~*1i-:-t.1f.*1i.~14-(-t-*-)~;f;f-:tf~fl:5f4-~~~~~:t~~~~M~~~~~jii)j~t$~·~*~=o-.n~fL.FJ+B *A~~=m￡~~~~**~4~~~w~~*fi~~~I~~*~~~~~*-~T~~~~m~~#~~~w~~~*·*~*~~*~~~A~-~~~~·~-~~~~~~-,~~~*~?~~~~~~*~~~~·fi~~ft~~~~~~~~#~on*x~~~~ili~~~~A~~~,~~~~xo/~T~~~~~-*A*~-~~*~~~~~~*~*A*m·~1ftitx1t~1￥-~:tM_&;-vrff,)A~~B;f.AJc.±1~WHtt?t§~7c.~ff:1d*-f~L1tffl~1iii*~~;t,&p:~1X1J;fx.1%l~ft~x,ft~~ft*x?~oo~~oo;~~~~~?~tt*x~±$~~~~~.PT~*m~rp,~rp~Jt.1tl?.t-&1*-w~1Ir.itx;~~PJ~).~1ioo*~~dt~~f1X-NI3n~~~~~$~~*-~??~oo~%~~±~x±x~*~lli~?~?~~~-~~~{X.o/1!1f4#-:Jt1K111.~--i9fJEJiJT~*A$1i~x!J!z~~~?cr1!1~1ftitx~x~til$?.c1*:b1ii-x1'￡M-~fo-Jtt:trJtt.~Jt)~Xft:;/1-~.t6M-t--~~iJiU:~ift'.,.o-lf-)Jlt~El 目錄中文摘要.....................................................IAbstract....................................................IV中英文縮略詞表...............................................X前言.....................................................1第一部分盛國光教授學術(shù)淵源..................................31盛國光教授簡介..........................................32盛國光教授學術(shù)淵源......................................4第二部分盛國光教授學術(shù)思想..................................71四診合參，重視審察病機..................................72辨病與辨證相結(jié)合，強調(diào)整體..............................73臨證肝病，注重脾胃......................................84用“和”的理念指導中醫(yī)肝病臨床..........................95從毒痰瘀論治慢性肝病...................................106注重肝病的調(diào)養(yǎng).........................................12第三部分盛國光教授診療慢性肝病的臨證經(jīng)驗...................131慢性乙型肝炎，解毒化痰消瘀補虛.........................131.1病因病機..........................................131.2治療原則..........................................131.3辨證論治..........................................141.4典型病例..........................................181.5體會..............................................192肝纖維化，分期論治.....................................192.1氣郁血滯，疏肝解郁活血............................192.2氣虛血瘀，解毒益氣化瘀............................202.3痰瘀互結(jié)，解毒化痰行瘀,軟堅通絡...................21 2.4典型病例..........................................212.5體會..............................................223肝硬化腹水，益氣健脾，化濕行水.........................223.1病因病機..........................................223.2治療法則..........................................233.3典型病例..........................................233.4體會..............................................254肝癌，扶正祛邪，重視從脾虛論治.........................254.1病因病機..........................................254.2治療法則..........................................264.3典型病例..........................................284.4體會..............................................285脂肪肝，祛濕化痰，活血化瘀，強調(diào)綜合調(diào)治...............295.1辨證論治..........................................305.2特色療法..........................................315.3基礎治療..........................................315.4典型病例..........................................315.5體會..............................................316盛國光教授飲食調(diào)護慢性肝病的經(jīng)驗.......................326.1強調(diào)飲食有節(jié)......................................326.2辨證調(diào)護，注重調(diào)養(yǎng)脾胃............................336.3體會..............................................33第四部分盛國光教授診治肝硬化腹水患者的經(jīng)驗信息挖掘研究.....351資料與方法.............................................351.1資料..............................................351.2研究方法..........................................351.3統(tǒng)計學方法........................................362結(jié)果...................................................36 2.1肝硬化腹水患者臨床癥狀、體征表現(xiàn)..................362.2肝硬化腹水患者舌象、脈象分布規(guī)律..................362.3肝硬化腹水患者證型特點............................372.4肝硬化腹水患者用藥規(guī)律............................383討論...................................................393.1名老中醫(yī)病案信息挖掘在學術(shù)繼承中的意義............393.2肝硬化腹水常見癥狀的分析..........................393.3肝硬化腹水中醫(yī)證候要素及規(guī)律的分析................403.4盛國光教授診療肝硬化腹水用藥規(guī)律的分析............403.5問題與展望........................................41第五部分海珠益肝加味方治療慢性乙型肝炎臨床研究............441資料與方法.............................................441.1臨床資料..........................................441.2方法..............................................442結(jié)果...................................................472.1病例入選情況......................................472.2兩組臨床療效比鉸..................................472.3兩組治療前后癥狀情況..............................472.4兩組血清ALT、AST值治療前后變化情況...............472.5兩組血清HBVDNA轉(zhuǎn)陰情況..........................473討論...................................................483.1問題的提出........................................483.2海珠益肝方的基礎及臨床研究........................483.3慢性乙型肝炎中醫(yī)證治規(guī)律..........................483.4海珠益肝加味方組成、功效及藥理研究................503.5海珠益肝加味方治療慢性乙型肝炎安全有效............51結(jié)語....................................................53參考文獻....................................................55 文獻綜述....................................................57致謝....................................................68個人簡歷....................................................69 中文摘要目的：我國是慢性乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，共有3千多萬發(fā)病人群。慢性乙型肝炎反復發(fā)作，難以根治，易于發(fā)展成肝硬化、肝癌，每年因肝硬化、肝癌死亡人數(shù)達40萬。肝癌位于惡性腫瘤病死率的第二位，每年診斷的肝癌人數(shù)高達15萬，發(fā)生主要與乙型病毒性肝炎相關(guān)。流行病學資料表明，原發(fā)性肝癌HBsAg陽性者占80%以上，80%以上有肝硬化的背景。脂肪肝是多種原因引起的肝臟脂肪變性，進一步發(fā)展可致脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化的發(fā)生。慢性肝炎患者30%發(fā)生肝硬化，大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水，轉(zhuǎn)為失代償期。腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中一個重要的標志，是肝硬化的主要并發(fā)癥，常導致患者生存質(zhì)量下降，并易致腹腔感染與腎功能衰竭。有腹水者病死率明顯升高，預后極差。盛國光教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承導師，三十多年來致力于慢性肝病的臨床診療與研究工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。我有幸跟師侍診，納其所授，獲益頗多。通過研究總結(jié)盛師診治慢性肝病的學術(shù)思想、辨證思維、臨證經(jīng)驗，以期進一步提高中醫(yī)藥治療肝臟疾病的臨床療效，豐富中醫(yī)肝病的治療理論和學術(shù)水平。方法：秉承“拜名師、讀經(jīng)典、做臨床”的師承理念，通過定期臨床跟師，學習中醫(yī)經(jīng)典，全面收集整理名老中醫(yī)盛師的論文、著作、講稿、病案資料、心得體會等資料，分析總結(jié)盛師學術(shù)淵源、辨證論治規(guī)律、慢性肝病臨證經(jīng)驗和學術(shù)思想。采用回顧性研究及信息挖掘技術(shù)，建立保存完好的76例肝硬化腹水患者病案數(shù)據(jù)信息庫，運用SPSS13.0進行描述性分析，挖掘盛師肝硬化腹水臨床診療規(guī)律及用藥經(jīng)驗。臨床研究采用隨機對照設計方法，驗證海珠益肝加味方治療慢性乙型肝炎的療效。選擇符合診斷標準的慢性乙型肝炎患者46例，隨機分為2組。其中治療組患者口服恩替卡韋0.5毫克/次（空腹），一日一次，同時給予海珠益肝加味方，臨癥加減，水煎300ml，日兩次，分早晚溫服。對照組患者口服恩替卡韋0.5毫克/次（空腹），一日一次。均以3個月為1個療程，服藥1個療程后判斷I 療效。分別在治療前、療程結(jié)束后檢測相關(guān)指標，評價其療效及安全性。結(jié)果：盛師勤求古訓，博覽群書，學術(shù)思想淵源于中醫(yī)古籍經(jīng)典理論及歷代醫(yī)家。學術(shù)思想主要有：①四診合參，重視審察病機?！皩彶觳C”是辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)者治病首先要明確疾病的病因病機。所謂“治病必求其本”，只有抓住求疾病的本質(zhì)，對癥下藥，方有良效；②辨病與辨證相結(jié)合，強調(diào)整體。立法選方，既要注重局部，更須重視整體，應通過整體調(diào)節(jié)以促進病變的恢復，使陰陽達到相對平衡；③臨證肝病，注重脾胃。強調(diào)從治脾胃出發(fā)論治肝??；④用“和”的理念指導中醫(yī)肝病臨床。通過調(diào)節(jié)人體五臟、氣血陰陽及經(jīng)絡的偏盛偏衰的狀態(tài)，使之趨于相對平衡；⑤從毒痰瘀論治慢性肝病。治療慢性肝病時，提出解毒祛瘀、扶正祛瘀、扶正解毒、化痰祛瘀、化濕祛瘀、軟堅散結(jié)祛瘀等法；⑥注重肝病的調(diào)養(yǎng)。從中醫(yī)養(yǎng)生學理論出發(fā)，重視飲食和情志調(diào)養(yǎng)。慢性肝病的臨床經(jīng)驗主要有：①提出慢性乙型肝炎的病因病機為“毒、痰、瘀、虛”。濕熱疫毒侵襲人體，損肝及脾，痰濕郁滯，瘀血阻絡，久病耗損正氣，導致肝脾腎虧虛。確立了解毒、化痰、消瘀、健脾益氣補虛的治則；②肝纖維化，分期論治。根據(jù)初、中、末期三個階段之虛實不同進行辨治；③肝硬化腹水，益氣健脾，利濕行水。肝病傳脾，肝脾俱病，久病及腎，肝脾腎功能失調(diào)、氣血水停于腹中是鼓脹的基本病機。主張消腹水不可見水逐水，應以中焦脾為重心，牢牢抓住脾虛這個關(guān)鍵，健脾益氣；④肝癌，扶正祛邪，重視從脾虛論治；⑤脂肪肝，祛濕化痰，活血化瘀，強調(diào)綜合調(diào)治；⑥慢性肝病治療，強調(diào)飲食有節(jié)，辨證調(diào)護，注重調(diào)養(yǎng)脾胃。信息挖掘研究：肝硬化腹水病情復雜，癥狀多變，從本次研究來看，常見癥狀有腹脹、乏力、納差、肝區(qū)不適、脅肋脹痛、黃疸、口干、口苦等。肝硬化腹水患者可歸納為4類證型：氣滯濕阻，水濕困脾；濕熱蘊結(jié)，氣滯、血瘀、水停；脾腎陽虛濕阻，氣滯、血瘀、水停；肝脾腎虧損，陰虛水停。每一類均為復合證候，特點為虛實共存。盛師診療肝硬化腹水的用藥思路是理氣健脾活血利水，與肝硬化腹水常見癥狀、舌脈及氣滯濕II 阻、水濕困脾、濕熱蘊結(jié)、氣滯、血瘀、水停證等常見證型相吻合。臨床研究：研究表明，海珠益肝加味方可明顯改善慢性乙型肝炎患者的癥狀及肝功能，其中對乏力、納差、腹脹的改善較為明顯，能減輕肝臟損害，抑制病毒復制。臨床綜合療效比較，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，海珠益肝加味方治療慢性乙型肝炎安全有效。再次驗證了慢性乙型肝炎“毒、痰、瘀、虛”的病因病機理論及治療法則，體現(xiàn)了中醫(yī)中藥的治療優(yōu)勢。結(jié)論：盛師學術(shù)思想有淵源，中醫(yī)肝病理論知識豐富。在慢性肝病（慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化腹水、脂肪肝、肝癌）的病因病機、發(fā)病特點、辨證施治及遣方用藥上積累了獨到的見解及經(jīng)驗，并收到了良好的臨床療效，應積極挖掘與傳承盛師診療慢性肝病學術(shù)思想與臨床經(jīng)驗。解毒、化痰、消瘀、補虛是治療慢性乙型肝炎的基本大法，海珠益肝加味方治療慢性乙型肝炎安全有效。主題詞：學術(shù)思想；臨床經(jīng)驗；慢性肝??；名老中醫(yī)經(jīng)驗；盛國光；海珠益肝加味方III TheStudyofAcademicthoughtandClinicalexperienceonchronichepaticdiseasesbyShengGuoguangSpeciality：InternalmedicineoftraditionalChinesemedicineAuthor：XujiangliangSupervisor：ShengguoguangAbstractObjective:ChinaisahighincidenceareaofchronichepatitisB,atotalofmorethan30millionsofpatientsofincidence.Itisdifficulttocure,itiseasytodevelopintolivercirrhosisandlivercancer,andthedeathtollis400,000everyyear.Livercancerrankedinsecondregardingpatientswithmalignanttumor,atotalofupto150,000.Theepidemiologicaldatashowedthatabove80%livercancerpatientshavingpositiveHBsAgandmostofthemhavingfattyliver.Fattyliveriskindofliversteatosiswithavarietyofcauses,furtherdevelopmentcanleadtotheoccurrenceoffattyhepatitis,liverfibrosisandcirrhosis.Themajorityofpatientswithdecompensatedhepaticcirrhosiswithin10yearswilldevelopintoascites.Theoccurrenceofascitessymbolizesanimportantphaseinthedevelopmentofliverdiseaseandisamajorcomplicationofcirrhosis,whichoftenleadstoadeclineinthequalityoflifeofpatientsandispronetocauseabdominalinfectionandrenalfailure.Mortalityrateofpatientswithascitesincreasessignificantly,andtheprognosisispoor.ProfessorShengGuoguang,whowasgrantedasthefifthbatchofthenationaltraditionalChinesemedicineexpertacademicexperienceinsuccession,hasbeencommittedtoclinicaldiagnosisandtreatmentandresearchofchronicliverdiseaseforthirtyyears,IV withawealthoftheoreticalknowledgeandclinicalexperience.Ihavegreathonortoservehimandhasbenefittedalot.ThroughstudyingProfessorSheng’sacademicthought,syndromedifferentiationandclinicalexperienceofthetreatmentofchronicliverdiseases,IintendfurtheringtheclinicaleffectofTCMtreatmentofliverdiseases,inthehopeofenhancingthetreatmentofliverdiseasesinTCMandacademiclevelinTCM.Methods:adheringtotheideaof"followingtheteacher,readingtheclassics,doingclinicalresearch",Iwouldadoptregularclinicalstudywiththeteacher,learnclassicalChinesemedicine,haveacomprehensivecollectionofoldtraditionalChinesemedicineProfessorGuoGuangSheng’spapers,books,lecturenotes,medicalrecorddata,experienceandotherinformation.Besides,IwouldanalyzeandsummarizeProfessorShengGuoGuang’sacademicorigin,therulesofsyndromedifferentiationandtreatment,theclinicalexperienceandacademicthoughtofchronicliverdisease.Usingretrospectivestudyandinformationminingtechnology,medicalrecorddataof76casesofpatientswithcirrhosisascitesweresetuptocarryoutadescriptiveanalysisanalyzedbySPSS13.0.instudyingProfessorSheng’sclinicaldiagnosisandtreatmentoflivercirrhosisascitesandexperienceofdruguse.Byarandomizedcontrolleddesignmethod,ItrytoverifytheefficacyofthetreatmentofchronichepatitisBusingHaizhuYiganJiaweidecoction.46casesfittedinthediagnosticcriteriaofchronichepatitisBpatientsaredividedinto2groups,thetreatmentgroupweregivenoralentecavir0.5mg/(fasting),onceaday,whilegivenHaizhuYiganJiaweidecoction300ml,twiceaday,inthemorningandintheV evening.Meantime,thecontrolgroupweregivenoralentecavir0.5mg/(fasting),onceaday.Thetreatmentofbothgroupslasts3monthsfor1course,after1courseoftreatmenttheefficacywasevaluated.Bytestingtherelevantindexbeforeandafterthetreatment,theefficacyandsafetywereevaluated.Results:ProfessorShengholdinggroundforoldandbeinglearnedinbooks,hisacademicthoughthasoriginatedfromancientChineseclassictheoryandancientphysicians.Hisacademicthoughtsareasfollows:(1)thecombinationofall,payattentiontoexaminethepathogenesis."Examiningpathogenesis”isthekeyaspectofthedialecticaltheoryofgovernance,thepathogenesishasadirectroleinguidingtheclinicalprescriptionmethod.TheTCMtreatmentsofcertainsyndromeadoptedbymedicinehealerscanworkonlybyadjustingtothepathogenesis;(2)todistinguishdiseaseanddialecticalcombination,emphasizingtheoverall.Intermsofchoosingmedicine,Medicinehealersshouldnotonlypayattentiontothelocal,butalsomustpayattentiontothewhole.TheyshouldpromotetherecoveryofthelesionbytheoverallregulationinordertoreachtherelativebalancebetweenYinandYang;(3)tonoticetheclinicalsignificantinfuenceofthetreatmentofthespleenandstomachuponthetreatmentofthesyndromeoftheliver;(4)toguidetheclinicaltreatmentofliverdiseasesinTCMwiththeideaof“harmony”.TCMtreatmentshouldgraspthewhole,startingfrom“examining”,adjustingitsstateofimbalanceandgraspingthedynamicchange;(5)totreatchronicliverdiseasefromtoxin,phlegmandbloodstasis.Intreatingchronicliverdisease,itwasadvocatedtosuchmethodsasdetoxificationandremovingbloodstasis,strengtheningbodyVI resistanceandremovingbloodstasis,resolvingphlegmandremovingbloodstasis,rightinganddetoxification,resolvingdampnessandremovingstasis,softeningfirmknotsandremovingbloodstasis;(6)payattentiontonursetheliverdiseasebacktohealth.FromthepointofviewofTCMtheory,dietandemotionalhealtharestressed.CompliedwiththetraditionalideasfromsuchTCMclassicsas“NeiJing”and“GoldenChamber”,Itshouldbeemphasizedthebalancedandmoderatedietofdiversification.Chronicliverdiseaseclinicalexperiencesinclude:(1)thedeficiencyisthecauseofliverdisease.“ThebodywillkeephealthywiththeexistenceoffavorableQi”,“AsthemaliciousQicongregates,thebodywillbesick.”TheinvasionofthemaliciousQiandweakeningofthefavorableQi,aswellastheconflictbetweenthetwokindsofQi,willrunacrossinthewholeprocessofthepathogenesisofchronichepatitisB.TheetiologyandpathogenesisofchronichepatitisBvirusistoxin,phlegm,bloodstasisanddeficiency,basedonwhichthemethodsoftreatmentofdetoxification,resolvingphlegm,removingstasis,strengtheningspleenandsupplementingQideficiencywereestablished,(2)hepaticfibrosis,stagesoftreatment.ItwastreatedinthreedifferentstagesaccordingtotheQidifferentiation,inthebeginning,inthemiddleandintheend;(3)thepathogenesisoflivercirrhosisascitesdiseaseistypicaloftheweakvirtualreality,Qideficiencybloodstasisandwaterstop.Attackingandsupplementationisthegeneralguidelineoftreatingbuldging.Payattentiontothespleendeficiency,undertheguidelineofsupplementingQiandstrengtheningspleen,andresolvingdampnessandreplenishingwater.(4)forhepatocellularVII carcinoma(HCC),theinteractionandmutualtransformationofphlegm,toxinandbloodstasisjointlypromotetheoccurrenceanddevelopmentofHCC.RulesoftreatmentistostandthefavorableQiandtoremovemaliciousQi,andtopayattentiontoreinforcespleenregardingtheproblemofspleendeficiencyandtorevitalizeQiandstandthefavorableQi;(5)fattyliver,Itshouldbetreatedbyeliminatingdampnessandphlegm,promotingbloodcirculationtoremovebloodstasis,emphasizingcomprehensiverecuperationundermedicaltreatment;and(6)thetreatmentofchronicliverdiseaseemphasizesdietsection,dialecticalnursing,andpaysattentiontonursespleenandstomach.ResearchonInformationMining:livercirrhosisascitesdiseaseiscomplex,withavarietyofsymptoms,fromthisstudy;thecommonsymptomsarebloating,fatigue,anorexia,liverdiscomfort,hypochondriacribpain,jaundice,drymouth,mouthpain.Cirrhoticpatientswithascitescanbeclassifiedintofourcategoriesofsyndrome.ProfessorShen’sideasofdiagnosisandtreatmentlivercirrhosisascitesarebasedonthedampheat,Qistagnation,bloodstasis,waterstop,addingandsubtractingaccordingtotheactualdegreeofthedisease.TherulesoftreatmentareinvigoratingspleenandregulatingQi,promotingbloodanddiuresis,beinginlinewithcommonsymptomsofthelivercirrhosisascitesdisease,whichalsocoincidewithsuchcommoncategoriesofsyndromeastongueandpulse,Qistagnationwetresistance,waterwettrappedspleen,accumulationofdampheat,Qistagnation,bloodstasis,waterstop.Clinicalresearch:researchshowsthatHaizhuYiganJiaweidecoctioncanobviouslyimprovethesymptomsandliverfunctionofVIII patientswithchronichepatitisB,especiallythenoticeableimprovementofthefatigue,anorexia,abdominaldistension,andcanreducethedamagetotheliver,andcaninhibitviralreplication.Asforthecomparisonofclinicalcomprehensiveefficacy,treatmentgroup’seffectiveratewassignificantlybetterthanthatofthecontrolgroup,whichdemonstratedthesafenessandeffectivenessofusingHaizhuYiganJiaweidecoctioninthetreatmentofchronichepatitisB,andagainverifiedtheetiologyandpathogenesistheory,thatis,toxin,phlegm,bloodstasisanddeficiency,andtreatmentprinciple,ofthechronichepatitisBvirus,embodyingtheadvantagesofChinesemedicine.Conclusion:thereisasourceofacademicthoughtintheProfessor’sShengdivision,andhasrichclinicalexperience,Professor’sShengdivisionhavingaccumulateduniqueinsightsandexperience,andhavingreceivedthegoodclinicalcurativeeffect,intermsoftheetiologyandpathogenesisofchronicliverdisease(chronichepatitisB,liverfibrosis,livercirrhosis,ascites,fattyliver,hepatocellularcarcinoma(HCC),aswellaspathogenesis,syndromedifferentiationandherbalprescriptionmedication.Consideringthis,weshouldactivelyexploreandinheritShengdivisionindiagnosisandtreatmentofchronicliverdiseaseacademicthoughtsandclinicalexperience.Detoxification,phlegm,bloodstasisanddeficiencyisthebasiclawforthetreatmentofchronichepatitisB,HaizhuYigandicoctiontreatmentforchronichepatitisBissecuredandeffective.Keywords:academicthought;clinicalexperience;chronichepaticdiseases;ExperienceofoldveterandoctorsofTCM;ShengGuoguang;HaizhuYiGanJiaweifangIX 中英文縮略詞表英文縮寫英文全名中文名稱CHBChronicHepatitisB慢性乙型肝炎HBVHepatitisBVirus乙型肝炎病毒HBsAgHepatitisBsurfaceantigen乙型肝炎病毒表面抗原HBeAgHepatitisBeantigen乙型肝炎病毒e抗原TCMtraditionalChinesemedicine中醫(yī)HZYGJWhaizhuyiganjiaweifang海珠益肝加味方ILIimmunologicalliverinjury免疫性肝損傷HCCPrimaryhepatocellularcarcinoma原發(fā)性肝細胞癌NAFLDNonalcoholicfattyliverdisease非酒精性脂肪肝LCCirrhosisoftheliver肝硬化IFNInterferon干擾素X 前言中醫(yī)肝病是一個有著豐富傳統(tǒng)理論與臨床經(jīng)驗積累，且在現(xiàn)代迅速新興發(fā)展的學科。傳統(tǒng)中醫(yī)肝病辨治范圍包括肝氣、肝火、肝風、肝熱、肝郁、肝陽、肝虛、肝厥、肝實等，其中涉及到中醫(yī)臨床病證主要有肝癖、黃疸、肝著、積聚等。隨著時代的變遷，疾病譜的變化，尤其是近30多年以來，特別是以乙型肝炎的慢性化、相繼流行和廣泛傳播，嚴重危害人們的身心健康。乙型肝炎是被世界衛(wèi)生組織列為全球第九大引起死亡的疾病，HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌(HCC)。我國屬HBV感染高流行區(qū)，2008年4月21日衛(wèi)生部公布，[1]我國1-59歲人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%。慢性乙型肝炎反復發(fā)作，難以根治，易于發(fā)展成肝硬化、肝癌，每年因肝硬化、肝癌死亡人數(shù)達40萬。肝癌位于惡性腫瘤病死率的第二位，每年診斷的肝癌人數(shù)高達15萬，發(fā)生主要與乙型病毒性肝炎相關(guān)。脂肪肝是多種原因?qū)е碌母闻K脂肪變性壞死，進一步發(fā)展引起脂肪性肝炎及肝纖維化的發(fā)生。慢性肝炎患者30%發(fā)生肝硬化，大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水，轉(zhuǎn)為失代償期，是肝硬化的主要并發(fā)癥，并易致腹腔感染與腎功能衰竭，有腹水者病死率明顯升高，預后極差?？共《臼锹砸倚透窝字委煹年P(guān)鍵，在西醫(yī)藥抗病毒療效不佳的免疫耐受期，中醫(yī)藥能整體調(diào)節(jié)個體失衡狀態(tài)，提升臨床治療效果，具有明顯優(yōu)勢和特色。我國肝硬化主要是由乙型病毒性肝炎引起，發(fā)展成肝硬化的年發(fā)生率為2%-6%，嚴重影響威脅患者的生命健康。腹水是失代償期肝硬化的標志，有腹水的患者生存質(zhì)量明顯下降，病程進展較快。由于肝硬化腹水的發(fā)病機制極為復雜，中醫(yī)針對肝硬化腹水病程進展的不同階段所出現(xiàn)的“證”1 進行辨證論治，行之有效，體現(xiàn)了動態(tài)化、個體化特點。肝癌中醫(yī)藥治療目的，在于控制肝癌生長和術(shù)后復發(fā)，延緩病情的進展，改善患者的生存質(zhì)量，由于副作用較小，顯示了較好的療效。脂肪肝是多種原因引起的肝臟脂肪變性，嚴重可致脂肪性肝炎及肝纖維化的產(chǎn)生。中醫(yī)從辨病與辨證相結(jié)合思路出發(fā)，采用綜合調(diào)治，體現(xiàn)了較好的治療優(yōu)勢。盛國光教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承導師，中醫(yī)肝病理論知識豐富，三十多年來致力于慢性肝病的臨床診療與研究工作,在慢性肝?。砸倚透窝?、肝纖維化、肝硬化腹水、脂肪肝、肝癌）的病因病機、發(fā)病特點、辨證施治及遣方用藥上積累了獨到的見解及經(jīng)驗。我有幸跟師侍診，秉承“拜名師、讀經(jīng)典、做臨床”傳統(tǒng)，遵循中醫(yī)自身發(fā)展的規(guī)律，以中醫(yī)肝病傳統(tǒng)理論與臨證經(jīng)驗為基礎，通過研究總結(jié)盛師診治慢性肝病的學術(shù)思想、辨證思維、臨證經(jīng)驗，以期進一步提高中醫(yī)藥治療肝臟疾病的臨床療效，豐富中醫(yī)肝病的治療理論和學術(shù)水平。2 第一部分盛國光教授學術(shù)淵源1盛國光教授簡介導師盛國光（1953年-），出生于中醫(yī)世家，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。湖北省中醫(yī)院肝病研究所名譽所長，國家中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才。1982年畢業(yè)于湖北中醫(yī)學院中醫(yī)系，畢業(yè)留校在附屬醫(yī)院外科從事臨床及教學工作，1985年轉(zhuǎn)入肝病研究所，一直從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合防治肝病的臨床、科研及教學工作。多年來主編或參編學術(shù)專著5本，發(fā)表及交流學術(shù)論文30余篇，招收指導碩士生10名，指導博士生12名。先后主持或參加完成科研課題12項，為國家“九五”科技攻關(guān)課題負責人。獲科研成果5項，獲科技獎7項，其中湖北省衛(wèi)生廳科技進步二等獎、三等獎各1項，國家中醫(yī)藥管理局科技進步三等獎1項，湖北省人民政府科技進步二等獎3項、三等獎2項。獲國家發(fā)明專利1項。1995年被評為“全國青年中醫(yī)百杰”，1996年被衛(wèi)生部授予“全國中青年醫(yī)學科技之星”稱號，2005年7月作為客座教授到臺灣高雄長庚醫(yī)院講學，2007年獲國家中醫(yī)藥管理局“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”稱號。學術(shù)兼職有世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會副會長，中國中醫(yī)藥學會武漢分會理事，中國中西醫(yī)結(jié)合傳染病學會委員，湖北省中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會主任委員，《中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志》編委，國家自然科學基金課題及國家藥品監(jiān)督局中藥新藥評委。盛師從事中醫(yī)醫(yī)、教、研工作三十余載，學驗俱豐。擅長中西醫(yī)治療肝膽疾病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了診治肝膽疾病的特色理論。研制出了海珠益肝膠囊、丹山消脂顆粒等制劑，并申請了發(fā)明專利，開發(fā)為院內(nèi)制劑，取得良好的臨床效益。牽頭組織全國16家中醫(yī)院制定了國家十一五重點?？啤案务薄敝委煼桨讣芭R床路徑，已由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布及推廣。同時積極建言獻策，恪盡職守，為湖北省中醫(yī)院國家肝病臨床基地、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝腎論治重點研究室及中醫(yī)肝膽病重點學科學科的建設作出了較大的貢獻。盛師醫(yī)德高尚，治學嚴謹，為人師表，全3 心全意為患者服務，是我們學習的榜樣。2盛國光教授學術(shù)淵源盛師學術(shù)思想淵源于中醫(yī)古籍經(jīng)典理論及歷代醫(yī)家。三十余年來，在臨床、教學、科研工作中，精勤不倦，攻讀古典醫(yī)籍，致力于中醫(yī)肝病事業(yè)。經(jīng)常強調(diào)學習《內(nèi)經(jīng)》的重要性，《內(nèi)經(jīng)》包括了陰陽五行學說、藏象學說、經(jīng)絡學說、整體觀、辨證論治及治未病等內(nèi)容，形成了一套完整的中醫(yī)理論體系，指導著中醫(yī)學的逐漸完善和進步發(fā)展，為中醫(yī)學理論之根本。后世醫(yī)家的學術(shù)思想，探本求源，無不根于《內(nèi)經(jīng)》?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)理論體系中重要的組成部分之一，提出了一種較高的醫(yī)學境界?！端貑枴吩唬骸安‰m未發(fā)。見赤色者刺之。名曰治未病”，《靈樞》曰：“故曰，上工治未病。不治已病，此之謂也?！敝嗅t(yī)治未病有兩層含義，一是未病先防，強調(diào)了預防疾病的重要性；一是既病防傳，或既病防變，突出了根據(jù)疾病的現(xiàn)狀及其發(fā)展規(guī)律和發(fā)展趨勢，早期、有預見性的合理治療，防止疾病的發(fā)展和傳變。盛師繼承和發(fā)揮了這一學術(shù)思想，對于許多慢性肝病患者，辨證論治，常用《溫病條辨》中“熱之邪易傷津耗液，務必先安未受邪之地”及《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論指導臨床用藥。結(jié)合“治未病”的思想，盛師認為“血病治氣，痰病治瘀”，“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。氣為血之帥，血為之母，氣行則血行，氣耗則血脫。大出血的患者，有時用補血的辦法，難以奏效，可從補氣攝血著手，效果明顯。痰與瘀為病理性致病產(chǎn)物，又是致病因素，相互關(guān)聯(lián)?！夺t(yī)宗必讀》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！睗駸嵋叨局柏灤┯诼砸倚透窝椎娜^程，瘀阻肝脾，影響肝的疏泄和脾的健運功能。或肝郁化火煎熬津液成痰，或脾失健運水濕停聚為痰，反復發(fā)作，遷延難愈。痰阻氣滯易致瘀血阻絡，中醫(yī)有“怪病多痰”、“怪病多瘀”、“百病皆生于痰”、“百病皆生于瘀”的說法。在臨床中發(fā)現(xiàn)，對于反復發(fā)作慢性乙型肝炎，即使患者沒有瘀血體征，在解毒化痰的方藥上配用化瘀之品，療效明顯，基于此，研制了海珠益肝膠囊。4 盛師推崇中醫(yī)“和”的理念，并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》的理論及張仲景《傷寒論》中的方藥及辨證思想，在臨床實踐中加以靈活運用。小柴胡湯為《傷寒論》中經(jīng)典方，是和解少陽法的代表方。全方由柴胡、人參、黃芩、半夏、生姜、大棗、甘草等組成，治療傷寒少陽病。癥見往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、口苦、心煩喜嘔、咽干等。盛師將小柴胡湯臨床運用不局限于和解少陽的范疇，常用于治療慢性乙型肝炎、脂肪肝、膽囊炎、[2]肝癌等疾病，獲得了較好的療效。臨床常見到某些慢乙肝患者，肝功能正常，沒有明顯的臨床癥狀，呈免疫耐受狀態(tài)，無證可辨。盛師強調(diào)以“和”為貴，不要一味解毒攻伐，等待時機，待免疫應答的產(chǎn)生，進行辨證論治，多發(fā)聯(lián)用求平衡。關(guān)于慢性乙型肝炎的病因病機及辨證論治，目前認為發(fā)病有因外感濕熱邪毒，七情內(nèi)傷所引，或為飲食失節(jié)，勞欲過度等?！督鹳F要略》曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，清代吳又可《瘟疫論》曰“疫氣盛行??能傳染”，“某氣專入某臟腑經(jīng)絡，專發(fā)為某病”。濕濁蘊久生毒，同時毒邪兼夾濕熱。在大量的臨床實踐中，盛師認為，濕熱毒侵或熱邪耗傷陰液，灼津成痰；或濕熱困阻陽氣，水濕停聚為痰，毒與痰搏，毒仗痰勢，痰助毒威，相互為患，膠結(jié)難解。其根本在于正氣虧虛，《素問評熱病論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干??正氣稍衰者，觸之即病”，《瘟疫論上卷原病》曰“本氣充滿，邪不易入”，《醫(yī)宗金鑒》曰“人感邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多偏不齊也”。提出慢性乙型肝炎病因病機為濕熱疫毒侵襲人體、損肝及脾，痰濕郁滯，瘀血阻絡，久病耗損正氣，導致肝脾腎虧虛，即毒、痰、瘀、虛的理論，治療以解毒、化痰、消瘀、補虛為主。[3]關(guān)于臌脹的病因病機及辨證論治，《靈樞》曰:“足太陰虛則臌脹”，[4]《素問》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸腹脹大，皆屬于熱”，同時《素問病機氣宜保命集》曰:“是以熱氣內(nèi)郁,不聚而散,所以叩之如鼓也”[5]。朱丹溪提出:“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運之官失職，胃雖受谷，不能運化”,[6]從而“清濁相混，隧道壅塞，濕熱相生，遂成脹滿”。將臌脹歸于六淫5 外襲、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房勞致虛等。張仲景提出治水的總則:“腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，《金匱要略》有“肝水”、“腎水”、“脾水”的述論?！秲?nèi)經(jīng)》有“中滿者，瀉之于內(nèi)”、“去菀陳莝”、“潔凈腑”、“塞因塞用”等。張仲景認為鼓脹治療以攻下為主,曰“病水腹大，小便不利，其脈沉絕，有水，可下之”。朱丹溪曰“宜大補中氣行濕,必用大劑參術(shù)，佐陳皮、茯苓、蒼術(shù)之類?！崩顤|垣創(chuàng)立了“中滿分消丸”。通過古典醫(yī)籍的學習及臨床實踐研究。盛師提出臌脹的基本病機：肝病傳脾，肝脾俱病，久病及腎，肝脾腎功能失調(diào)，氣血水停于腹中。同時主張消臌脹之腹水不可見水逐水，應以中焦脾為重心，健脾助運，從而使脾氣健運，水濕得消，治療應標本同治，攻補兼施。盛師熟讀李東垣的《脾胃論》及張仲景的《金匱要略》，臨證注重脾胃。李東垣認為脾胃為元氣之本，氣機升降之樞紐，創(chuàng)立脾胃內(nèi)傷論，提出“人以脾胃為本”，《脾胃論》序曰：“百病皆由上中下三者，及論形氣兩虛，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，為百病之始”。《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”,進而提出臌脹“皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而制水谷，聚而不散”。《金匱要略》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當之實脾?！薄爸蝹髌ⅰ闭?，一方面，邪郁于肝，肝失疏泄條達，肝氣橫逆犯胃，影響脾胃的升降和正常運轉(zhuǎn)；另一方面，邪犯肝膽或濕熱熏蒸，使膽汁不能疏泄下行，注入腸中，影響脾胃運化水谷。盛師臨證注重脾胃在其臨床實踐中得以充分體現(xiàn)，如黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣藥在診療慢性肝病處方中出現(xiàn)的頻次相當?shù)母?；慢性乙型肝炎益氣補虛；肝硬化腹水培土通陽；肝癌攻補兼施；都是肝病治脾理論的體現(xiàn)?？傊熐谇蠊庞?，博覽群書，精習《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學》等經(jīng)典，深思其理，臨證之時，收效勝意。學術(shù)思想活躍，廣羅博采，并在臨床實踐中不但完善、發(fā)展與創(chuàng)新。6 第二部分盛國光教授學術(shù)思想1四診合參，重視審察病機扁鵲提出了“四診法”，即：望、聞、問、切。清代吳謙著《四診心法要訣》，介紹了中醫(yī)的望、聞、問、切四種診斷方法。四診是治病求本的基礎和前提，是客觀、準確、系統(tǒng)、全面、突出重點去搜集臨床資料的主要方法，是中醫(yī)辨證施治的重要依據(jù)?！端脑\心法要訣》曰：“為弟子者，由是而學，熟讀習玩，揣摩日久，自能洞悉其妙，則造精微通幽顯也，無難矣?！惫沤衩t(yī)成就者，都在四診上有很高的造詣，《六十一難》曰：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧”。因此，診治疾病過程中，四診應缺一不可，否則就容易遺漏重要的癥候信息，影響醫(yī)生的判斷，這就要求我們必須“四診并重”、“四診合參”、“四診并用”。在四診并重的基礎上，盛師在臨證中注重望診，許多肝病患者可通過望診了解病情，《四診心法要訣》曰：“肝病善怒，面色當青，左有動氣，轉(zhuǎn)筋脅疼。諸風掉眩，疝病耳聾，目視惶惶，如將捕驚?！辈煊X病者從性情、面色變化到將會出現(xiàn)的各種臨床癥狀，對臨床指導意義很大。在肝病診療中，盛師注重舌脈，察舌包含“察舌質(zhì)"和“察舌苔”，《辨舌指南》指出：“外淫內(nèi)傷，臟腑失和，則舌上生苔。故白苔者，病在表；黃苔者，病在里；灰黑苔者，病在腎。舌色由白而黃，由黃而黑者，病日進；苔色由黑而黃，由黃而白者，病日退。”“舌邊色青者，有瘀血郁阻也”。善用經(jīng)典理論，常用小柴胡湯加減用藥，《傷寒論》曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也?！比羯嗵S厚者，則不予小柴胡湯，可酌用半夏瀉心湯或大柴胡湯。對于有些全身癥狀不十分明顯的疾病，在舌上則有明顯的變化，甚至有些病不表現(xiàn)其他癥狀或者表現(xiàn)的很遲，而在舌脈上卻可以顯露出來，或者很早就已表現(xiàn)。慢性乙型肝炎患者，雖然缺少典型臨床癥狀和體征，但7 舌象和脈象的變化往往較易觀察到。臨證之時，可以采取診舌脈的方法辨證施治，如此即可執(zhí)簡達繁，且客觀易行。“審察病機”是辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)者治病首先要明確疾病的病因病機，所謂“治病必求其本”，只有抓住疾病的本質(zhì)，對癥下藥，方有良效。《素問》曰：“審察病機，無失氣宜?！睆埥橘e認為：“機者，要也，變也，病變所由出也?！北砻鞑C是指由各種致病因素作用于人體引起疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化的機理。審證求機是根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的理論，在搜集四診資料的基礎上，采用取象比類的思辨方法，通過辨析疾病內(nèi)在病變的外在表現(xiàn)，把握疾病的本質(zhì)，獲得辨證的結(jié)論。如慢性肝病重癥和遷延不愈的患者，病變多在血分，由于濕熱疫毒病邪由氣分入血分產(chǎn)生的不同病理變化?；蛞驓鉁裂觯驘岫緹胧⑷胙难獎友?，或病程已久，正氣不足，濕熱疫毒病邪侵入血絡。從臨床實際的臨證過程來看，病機是辨證的依據(jù)、論治的基礎，是理論聯(lián)系實際的紐帶，是通向論治的橋梁，癥狀的分析、證候的判斷皆以病機分析為依據(jù)?！皩彶觳C”是辨證論治的前提，“謹守病機”是論治必須遵守的原則?！扒髾C”的過程，就是辨證的過程，“審證求機”是辨證的基[7]本要求。病機對臨床立法組方有直接的指導作用，中醫(yī)對相應證候所確立的治法，是通過調(diào)整病機而起到治療作用。因此，把握病機是提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵。盛師認為，臟腑病機在辨證論治起著主導作用，臨證必須熟練掌握，準確運用，尤應明確常用臟腑病機的類證之間的聯(lián)系和鑒別，治療才有針對性。如腎氣不固與腎不納氣，腎虛水泛與腎陰虧虛等，認識臟腑病機，應從生理功能和特性入手，結(jié)合臟腑相關(guān)理論等指導臨床，如脾為后天之本，補脾宜加運化；肝體陰而用陽，清肝勿忘柔養(yǎng)；腎司封藏而主水，有補應有瀉。2辨病與辨證相結(jié)合，強調(diào)整體辨病是對疾病本質(zhì)和特異性的認識，有利于掌握病變發(fā)生發(fā)展的特殊規(guī)律，把握疾病的重點和關(guān)鍵，加強治療的針對性。辨證是指從整體觀念出發(fā)，把通過望、聞、問、切四診方法所得的各種資料，對疾病進行綜合8 分析、歸納、推理、判斷，進而獲得對疾病某一階段病情的綜合認識。慢性肝病臨床癥狀復雜，變化多端，治療較為棘手。盛師在治療慢性肝病過程中，提倡應在臨證時詳細收集四診資料，辨明病情的陰陽表里寒熱虛實和氣血臟腑，同時要辨明病情演變及病情變化規(guī)律，只有辨證準確，方可正確施治，提高臨床療效。注重辨證施治的同時，提倡辨病與辨證相結(jié)合，特別強調(diào)以病統(tǒng)證。認為病為本，證為標；病為綱，證為目；病貫穿全程，而證屬階段，辨病施治與同病異治有相互補充的關(guān)系。主張中西醫(yī)結(jié)合，充分利用現(xiàn)代化的檢測手段及客觀指標，可以判斷預后及療效，避免盲目性，不漏診及誤診。中醫(yī)學理論體系的兩個基本特點，即整體觀念和辨證論治，主張治病求本。人體是以五臟為中心，配合六腑，通過經(jīng)絡系統(tǒng)，聯(lián)合五體、五官等組成的有機聯(lián)系的整體，局部病變往往是整體的病理反映。盛師認為，立法選方，既要注重局部，更須重視整體，應通過整體調(diào)節(jié)以促進病變的恢復，使陰陽達到相對平衡，如脅痛、肝區(qū)不適等可通過疏肝解郁治療，以治病求本。調(diào)節(jié)整體平衡還要求對各種治療措施和方藥的運用適可而止，不可矯枉過正，以防機體出現(xiàn)偏頗。如攻邪時須注意勿傷正，補虛時注意勿留邪，清熱注意不傷陽，散寒注意不傷陰，補脾注意不礙胃等。3臨證肝病，注重脾胃肝臟的病變，易累及脾胃，盛師在臨床中發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者大多伴有脾胃運化功能失調(diào)的表現(xiàn)，并非由“肝”的機能失調(diào)所致，往往涉及到脾、胃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“有胃氣則生，無胃氣則死”，突出了脾胃后天之本的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》曰“食氣入胃，散精于肝”。許叔微《類證普濟本事方》曰：“要當平肝氣使歸經(jīng)則脾不受克，脾為中州土??抑肝補脾，漸可安[8]愈”?！镀⑽刚摗吩唬骸霸獨庵渥悖杂衅⑽钢畾鉄o所傷。脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⑽笟馓摚字虏⌒叭肭?，不能散精于肝，或脾虛失運，土壅木郁，皆可引起肝病?！峨y經(jīng)》曰“所以治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉。”強調(diào)“肝病實脾”。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》9 曰：“欲治肝者，原當升降脾胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”，強調(diào)了從脾胃出發(fā)論治肝病。慢性肝病，病程長久，常伴有不同程度的脾胃癥狀，如脘腹脹滿、納差、惡心、肢軟乏力、形體消瘦、大便稀溏等，故肝病從脾胃論治有其臨床上的實際意義。盛師臨證多加用健脾和胃、化濕運脾（胃）、燥濕醒脾（胃）、消食護脾（胃）等方藥。若脾胃虛弱，常加用白術(shù)、黃芪、太子參、茯苓、山藥等益氣健脾；濕濁中阻、中滿者常加用薏苡仁、木香、砂仁等燥濕醒脾；谷物不化、納呆者常加用炒山楂、雞內(nèi)金、神曲、炒二芽消食護脾胃。善用張仲景所創(chuàng)主治少陽病的小柴胡湯及《太平惠民和劑局方》所載逍遙散，小柴胡湯方中柴胡、黃芩疏理肝膽之氣，人參、半夏、[9]甘草健脾和胃；逍遙散將柴胡、白芍、當歸等疏肝柔肝之品與茯苓、白[10]術(shù)、甘草等健脾益氣諸藥配伍，均為肝病治脾胃的典范。盛師認為，治療慢性肝病，注重脾胃調(diào)養(yǎng)，須牢記治未病的理念，包括未病先防和既病防變。《內(nèi)經(jīng)》曰：“厥陰不治，求之陽明?！贝蠖鄶?shù)肝病，在發(fā)病之初，邪氣初盛，正氣尚不衰，在此階段及時辨證治療，防微杜漸，可阻止病情進一步發(fā)展，收到事半功倍的療效。臨證多喜用太子參、白術(shù)、茯苓等以補后天之本。因肝屬木，賴脾土以培滋，腎水以灌溉，正所謂“肝腎同源”是也。臨床多喜用五味子、肉蓯蓉、枸杞等煦養(yǎng)先天之本。4用“和”的理念指導中醫(yī)肝病臨床盛師認為，“和”的思維觀念在中醫(yī)體系中的體現(xiàn)有以下幾個方面：八法之和；天人之和；五行生克制化合乎節(jié)度；陰陽以平為期；營衛(wèi)氣血[11]以和為貴；中焦如衡非平不安；少陽為樞調(diào)和為用。人是一個以五臟為中心的有機整體，在其時間和空間的運動中，維持一個相對動態(tài)的平衡。中醫(yī)治病，應從整體上把握，從“證”入手，調(diào)治其失衡的狀態(tài)，把握其動態(tài)變化。順應異法方宜，因時制宜，因人制宜，因地制宜。臨床上常用桂枝湯、黃連阿膠湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等方藥，其目的在于通過調(diào)節(jié)人體五臟、氣血陰陽及經(jīng)絡的偏盛偏衰的狀態(tài)，10 使之趨于相對平衡，體現(xiàn)了中醫(yī)治療疾病“和”的理念。對慢性乙型肝炎患者，病毒的清除與機體免疫狀態(tài)低下、過激相互關(guān)聯(lián)。因此，只有免疫功能處在適度的狀態(tài)，轉(zhuǎn)氨酶在正常的2～5倍之間，才有利于病毒的清除。盛師提出解毒、化痰、消瘀與扶正諸法聯(lián)用，才能達到祛邪已病的目的，使機體恢復到一種平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)。創(chuàng)立了海珠益肝加味方，臨床療效顯著。對于脂肪肝患者，臨床上常以小柴胡湯及丹山消脂方為治療的基本方，配合運動及飲食治療，調(diào)治其偏勝偏衰的狀態(tài)，從而恢復人體正常的生理功能?！巴柌辉跍?，而在利小便”及“益火之源，以消陰翳”，指出了陽氣與水濕之間的關(guān)系。臨床上治療肝硬化腹水脾陽虛損的患者，在重用健脾利濕藥的基礎上，常加上一味桂枝，以健脾培土、通陽化氣，使機體達到一種自行調(diào)節(jié)的平衡狀態(tài)，療效甚好。對晚期肝癌患者來說，正氣虛衰的程度和性質(zhì)因人而異，有五臟虛損偏重的不同，有陰陽氣血虧損的差異。正虛與邪實相互影響，相互關(guān)聯(lián)，可因虛而瘀，亦可因瘀致虛，形成惡性循環(huán)。盛師認為中醫(yī)藥治療肝癌宜當扶正祛邪，兼而施之，臨證常用黃芪、當歸補益氣血，配用白花蛇舌草、半枝蓮解毒抗癌，以阻斷其惡性循環(huán)，控制或延緩病情的進展，從而改善患者的生存質(zhì)量。5從毒痰瘀論治慢性肝病慢性肝炎病程長，臨床癥狀復雜。古人有“怪病多痰”、“怪病多瘀”、“百病皆生于痰”、“百病皆生于瘀”的說法。盛師查閱了大量的古代文獻，并通過臨床實踐證實：慢性乙型肝炎病機為濕熱疫毒之邪侵襲人體，損傷肝脾，或熱邪灼津為痰，或濕邪困阻陽氣，水濕停聚為痰，痰阻氣滯，瘀血阻絡，導致毒、痰、瘀互結(jié)；肝纖維化是一切慢性肝病發(fā)展至肝硬化的必經(jīng)階段，其發(fā)病過程是氣滯痰凝→入血阻絡→痰瘀互結(jié)→水濕內(nèi)停逐步發(fā)展的過程，痰濁可出現(xiàn)在氣、血、水三個階段，痰凝血瘀貫穿于疾病始終；肝癌為氣血陰陽失調(diào)，11 復因感受邪毒、情志郁結(jié)、飲食損傷、宿有舊疾等因素，日漸損傷人體正氣，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，蘊結(jié)于肝臟，相互搏結(jié)，日久積漸成塊如巖。痰、毒和瘀相互影響，相互轉(zhuǎn)化，共同促進了肝癌的發(fā)生、發(fā)展?！盎钛幌悠湓纭保耙园参词苄爸亍?，因此，在治療慢性肝病時，提出解毒祛瘀、扶正祛瘀、扶正解毒、化痰祛瘀、化濕祛瘀、軟堅散結(jié)祛瘀等法。6注重肝病的調(diào)養(yǎng)在慢性肝病的治療過程中，注重辨證施治的基礎上，盛師從中醫(yī)養(yǎng)生學理論出發(fā)，重視飲食和情志調(diào)養(yǎng)。認為在慢性病的治療過程中，飲食不當及情志失常，是導致疾病發(fā)生及病情加重的重要因素，不利于疾病的康復。秉承了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等傳統(tǒng)思想理念，強調(diào)飲食平衡、情志適度的觀念。具體做到以下幾個方面：飲食有節(jié)，合理調(diào)攝，少食辛辣及肥甘厚味，忌酒，同時注意均衡營養(yǎng)，亦不可暴飲暴食；起居有常，強調(diào)肝病患者早睡，少熬夜，宜節(jié)制房事，房事過度，則腎精虧耗，腎為肝之母，腎氣乃傷，不利于肝病治療和恢復；適當進行活動，調(diào)養(yǎng)情操；肝病患者多有情志失常，應注意自我調(diào)節(jié)，修生養(yǎng)性，心情舒暢，不為七情所傷，以利于病情治療和康復。12 第三部分盛國光教授診療慢性肝病的臨證經(jīng)驗秉承“拜名師、讀經(jīng)典、做臨床”的師承理念，通過定期臨床跟師，學習中醫(yī)經(jīng)典，全面收集整理名老中醫(yī)盛國光教授的論文、著作、病案資料、學術(shù)觀點等資料，分析總結(jié)盛師獨到的臨證經(jīng)驗和學術(shù)思想，并提出了自己的認識及體會,主要包括以下六個方面。1慢性乙型肝炎，解毒化痰消瘀補虛乙型肝炎是世界流行性疾病，我國是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，預計我國有乙肝病毒攜帶者有0.93億以上,現(xiàn)癥慢性乙型肝炎患者約2千萬以上,[12]其中10-20%可發(fā)展為肝硬化，1-5%可演變?yōu)楦伟粌H造成巨大的經(jīng)濟損失和資源消耗，也給人們的身體健康和社會生產(chǎn)力造成嚴重威脅，是我國目前面臨的最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。抗病毒治療是治療慢性乙型肝炎主要的治療手段，國內(nèi)外公認有效、具有抗病毒作用、并廣泛應用于臨床的藥物是干擾素和賀普丁等核苷類似物。由于目前西醫(yī)抗病毒治療尚未解決某些難題，如病毒變異、耐藥、停藥后反跳、免疫耐受等，中醫(yī)對慢性乙型肝炎的治療發(fā)揮了多方面的優(yōu)勢。中醫(yī)認為慢性乙型肝炎屬祖國醫(yī)學“肝著”等范疇，肝著或作肝著，又名肝脹。著，邪氣留著之意。肝著是以右脅脹痛不適，右脅下腫塊，用手按捺捶擊稍舒，伴有神疲乏力、納食減少等主要表現(xiàn)的疾病?！督饏T要略》曰：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”《圣濟總錄》論肝著:“千金謂病患常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱者是也。夫食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。今風寒客于肝經(jīng)，不能散精，氣血凝留，故著于胸上，其未苦時，但欲飲熱者，蓋血得溫則行，遇寒則澀也，陳橘皮湯主之”?！鹅`樞》曰：“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”。1.1病因病機患者素體虛弱，復因外感邪毒、情志郁結(jié)、酒食損傷、勞逸過度等因素，致肝臟失于疏泄，氣血郁滯，邪氣留戀，著而不行，發(fā)為肝著。肝主疏泄，藏血，肝臟疏泄功能失常，氣機郁滯，氣滯則血瘀。疏泄13 功能失常，邪氣易留戀于肝臟，導致病情的進一步發(fā)生與發(fā)展。肝木乘脾，或復因飲食不節(jié)，致脾失運化功能，脾氣虛弱；脾失運化，滋生內(nèi)濕，形成脾虛濕阻；久居濕地，或因氣候變化，感受濕邪，日久蘊而化熱，形成濕熱；肝體陰而用陽，受邪日久，易耗傷陰液，肝腎同源，肝陰不足易致腎陰虧耗，形成肝腎陰虛證；素體陽虛者，濕邪易從寒化，寒濕為盛，陰盛則陽虛，形成脾腎陽虛證，或陰虛日久及陽，形成脾腎陽虛證或陰陽兩虛證。盛師認為，乙型肝炎病毒作為一種雜氣致病，由表入里，由氣入血，易損肝及脾至腎，引起一系列的虛實夾雜的病理變化。正虛是病情纏綿難［13］愈、遷延反復的內(nèi)在因素，邪實是導致肝炎轉(zhuǎn)為慢性的首要條件。外感邪毒、情志郁結(jié)、酒食損傷、勞逸過度等是致病的因素，素體虛弱是肝著發(fā)病的基礎。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。盛師查閱大量的文獻，并通過長期的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)邪侵正虛，正邪交爭貫穿于慢性乙型肝炎的發(fā)病全過程。邪之所湊，其氣必虛；邪之所至，耗傷正氣；濕熱毒邪蘊結(jié)體內(nèi)，阻遏中焦，影響脾胃，致脾胃虛弱，失于健運；濕熱毒邪易于化熱，耗氣傷陰，久病必虛，導致肝、脾、腎虧虛。臨床上許多慢性乙型肝炎患者，長期有乏力、腰膝酸軟等癥狀，加用太子參、黃芪、枸杞子、菟絲子等扶正補虛的中藥，能取得較好臨床治療的效果。提出慢性乙型肝炎的病因病機為：毒、痰、瘀、虛，即濕熱疫毒侵襲人體、損肝及脾，痰濕郁滯、瘀血阻絡，久病耗損正氣，導致肝脾腎虧虛。1.2治療原則盛師確立了解毒、化痰、消瘀、健脾益氣補虛的治則，同時須綜合考慮虛、實、氣、血、陰、陽，結(jié)合臟、腑進行辨證論治。首辨虛實，次者氣血，再者陰陽，最后臟腑。虛有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，實有氣滯、血瘀、濕熱、痰濕。氣有氣滯和氣虛，血有血瘀和血虛。氣滯在肝，為肝氣郁滯，氣虛在脾，為脾氣虛弱；血瘀在肝，肝失疏泄，氣滯則血瘀，血虛在脾，脾為氣血生化之源。濕在脾，濕熱則與肝膽脾胃均有關(guān)系。脾主升清，運化水液，胃主降濁，脾胃虛弱，不能升清降濁，不能運化水液，14 內(nèi)濕滋生，蘊而化熱，形成脾胃實熱證；肝膽與脾胃相鄰，濕熱易熏蒸肝膽，形成肝膽濕熱證，兩者統(tǒng)屬于濕熱蘊結(jié)證。陰虛在肝腎，陽虛在脾腎。氣虛、血虛在脾，治以健脾益氣、健脾補血。陰虛者在肝腎，滋腎養(yǎng)陰柔肝，陽虛者在脾腎，治以溫補脾腎。實證要明辨氣滯、血瘀、濕熱、痰濕之不同，氣滯、血瘀在肝，治以疏肝理氣活血，濕熱要注意清泄肝膽脾胃之濕熱。1.3辨證論治1.3.1肝郁脾虛癥狀：脅肋脹滿，精神抑郁，面色萎黃，納差，乏力，腹脹滿，大便溏薄不爽，舌淡，苔白膩，脈弦細。治法：疏肝健脾，兼行氣化痰組方：柴胡10g，郁金10g，陳皮10g，茯苓15g，葉下珠10g，海藻10g，炒枳實10g，白芍10g，炒白術(shù)15g，炒二芽各10g若氣郁化火，見有脅肋灼痛，心煩急躁易怒，口干口苦，尿黃便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，可加丹皮10g、炒梔子8g，疏肝清熱；若氣郁化火傷陰，見脅肋隱痛，口干心煩，睡眠差，舌紅苔薄，少津，脈弦細者，可加當歸10g、沙參15g、枸杞15g、夜交藤15g、生龍牡各20g，柔肝養(yǎng)陰安神；若有胃失和降，見惡心嘔吐，反酸者，加法半夏10g、砂仁6g、蘇梗10g，和胃止嘔；若有乏力，四肢無力，氣短兼氣虛者，可加生黃芪20g、太子參15g、靈芝15g，益氣扶正。體會：該類證候為慢性乙型肝炎的最常見證候，治療以健脾益氣疏肝為主。大部分慢乙肝患者時間日久，都會或多或少出現(xiàn)脾虛癥狀，西醫(yī)屬細胞免疫功能低下的癥狀。肝與脾在生理上相互依賴，相互為用。故在臨床上辨證應用“健脾扶正益氣疏肝”法治療慢性乙型肝炎，對于肝功能復常、提高白蛋白水平、改善臨床癥狀等方面有良好療效。1.3.2肝膽濕熱15 癥狀：脅痛，腹脹，身目黃或不黃，口苦，小便黃，舌淡，苔黃膩，脈弦滑。治法：解毒行氣化痰，利濕退黃組方：茵陳30g，茯苓15g，白術(shù)12g，法半夏10g，藿香10g，陳皮10g，白花蛇舌草15g，炒梔子10g，炒枳實10g，葉下珠10g，海藻10g，炒二芽各10g若熱毒偏重，煩躁口干，加滑石20g、連翹15g、知母10g；濕邪重，惡心，苔白厚膩，加炒蒼術(shù)8g、薏苡仁20g、厚樸10g、砂仁6g；衄血加白茅根15g、旱蓮草15g；脅痛加橘紅10g、郁金10g；便秘大便不通，加大黃8g；黃疸明顯加用金錢草15g、赤芍20g。體會：肝膽濕熱是慢性乙型肝炎的比較常見的證候，主要用于濕熱蘊結(jié)中焦,濕重于熱之陽黃證。臨床多表現(xiàn)為濕重于熱，熱重于濕的較少，肝功能多中重度損害。對于總膽紅素小于171umol/L的患者應用中藥解毒化痰，利濕退黃，部分患者的癥狀及黃疸能夠得到明顯改善。對于總膽紅素大于171umol/L的患者，單純應用中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，需要采取中西醫(yī)聯(lián)合的治療方法。1.3.3肝陰不足癥狀：脅部隱痛，納差，口干，乏力，心中煩躁，偶有頭暈目眩，舌紅，少苔，脈細弦。治法：養(yǎng)陰柔肝組方：生地15g，麥冬15g，沙參15g，枸杞15g，當歸12g，郁金10g，白芍10g，五味子10g，葉下珠10g，白花蛇舌草15g若心中煩熱，易怒，四肢掌心發(fā)熱汗出，可加炒山梔8g、丹皮12g、酸棗仁15g，清虛熱，養(yǎng)心神；若出現(xiàn)頭暈目眩，視物不清，顏面潮紅、耳鳴等屬肝陽上亢之征者，16 可加菊花15g、生地15g、女貞子15g，以益腎清肝；若男子出現(xiàn)遺精、滑精，女子月經(jīng)不調(diào)、腰痛酸軟，加補骨脂15g、杜仲15g。體會：該方為驅(qū)邪補腎之方，根據(jù)“腎元充實則驅(qū)邪外達，毒清邪去即益腎固本”的原則立法，用于慢性乙型肝炎和乙肝病毒攜帶者，尤適于肝腎陰虛患者。1.3.4脾虛濕阻癥狀：形體偏胖、脅肋悶重不適，倦怠乏力，納差食少，便溏或胸脘痞滿，全身重著，口淡不渴或口渴不欲飲，或有惡心欲嘔，舌淡，苔白厚膩或黃膩，脈濡。治法：健脾化痰利濕組方：藿香15g，半夏10g，白蔻仁8g，厚樸10g，葉下珠10g，海藻10g，茯苓15g，白花蛇舌草15g，白芥子6g，莪術(shù)10g若熱象重，口干口渴，小便黃赤，舌苔黃厚，可加竹茹12g、黃連6g、知母10g；若出現(xiàn)四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌淡苔白，可加生黃芪20g、雞內(nèi)金10g、炒白術(shù)10g、炒二芽各10g；若畏寒喜暖，四肢不溫，食少便溏，脾腎陽虛者，加附子8g、干姜10g、菟絲子10g、仙靈脾10g。體會：該證候主要由于脾虛不能運化痰濕所致，臨床癥狀表現(xiàn)相對輕緩，多不出現(xiàn)黃疸，肝功能多輕中度損害。臨床分清脾虛與濕阻的輕重主次，對于用藥至關(guān)重要。應用中藥健脾化痰利濕，多能取得明顯的效果。1.3.5脾虛瘀阻癥狀：倦怠乏力，納差食少，面色晦暗，皮膚見有瘀斑瘀點或少量出血點，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀細。治法：解毒消瘀，健脾益氣補虛組方：葉下珠10g，海藻15g，茯苓15g，白花蛇舌草15g，白芥子6g，莪術(shù)10g，太子參15g，枸杞子15g，赤芍15g，丹參20g，澤蘭15g，17 白術(shù)15g若濕熱疫毒之邪侵襲人體日久，則損肝及脾，或熱邪耗傷陰液，灼津為痰；或濕邪困阻陽氣，水濕停聚為痰?？沙霈F(xiàn)痰阻氣滯，瘀血阻絡，見有胸悶咳嗽，脅下積癖，加全瓜蔞15g、生牡蠣30g；兼有氣滯者，加陳皮10g、厚樸10g；齒衄、鼻衄等出血者，加旱蓮草15g、小薊10g、枸杞子15g；舌質(zhì)光紅無苔者，加生地15g、沙參15g、五味子10g。體會：該方由海珠益肝加味方加減組成，針對慢性乙型肝炎的病因病機為毒、痰、瘀、虛而設，把補虛、解毒、化痰、消瘀相結(jié)合，具有清熱解毒、化痰消瘀作用，臨床顯示較好的療效1.4典型病例高某，男，31歲，主訴肝區(qū)不適伴惡心厭油半月余，外院診斷為“慢性乙型肝炎重度”，以常規(guī)西醫(yī)治療，效不顯。癥見：肝區(qū)不適，身目俱黃，納差，乏力，口苦，惡心，厭油，脘腹脹滿，大便干，舌暗紅，苔黃稍膩，脈弦。輔檢：乙肝大三陽，ALT313U/L，AST129U/L，TBil78.68umol/L，ALB36g/L，HBVDNA4.4×10copies/ml。中醫(yī)診斷：肝著，肝膽濕熱；西醫(yī)診斷：病毒性肝炎慢性乙型重度，治法：解毒化痰，利濕退黃，處方：茵陳30g，厚樸10g，茯苓15g，丹參15g，黃芩15g，法半夏10g，藿香10g，陳皮10g，海藻10g，炒梔子10g，炒枳實10g，葉下珠10g，大黃8g，甘草10g，炒二芽各10g。7劑，日一付，水煎服，同時予以恩替卡韋口服抗病毒治療。7日后復診，患者肝區(qū)不適好轉(zhuǎn)，偶有腹脹，無惡心厭油，大便正常，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦。肝功能：ALT93U/L，AST67U/L，TBil42.3umol/L。守上方，去藿香、梔子，加薏苡仁20g、連翹15g。7劑，水煎服。三診：患者臨床癥狀體征基本消失，食納進步，精神復常，體力恢復，尿黃轉(zhuǎn)淡，舌淡，苔白，脈弦。復查：ALT56U/L，AST47U/L，TBil20.4umol/L。后去炒梔子及大黃，加太子參15g、白術(shù)15g。14劑，日一付，水煎服。按：患者為慢性肝炎急性發(fā)作，同時出現(xiàn)黃疸，肝功能中重度損害。18 主要由于濕熱蘊結(jié)肝膽,且濕重于熱，為典型的肝膽濕熱證。方藥為茵陳蒿湯及甘露消毒丹加減，方中海藻、葉下珠解毒化痰，后期患者濕熱邪毒已去，肝功能基本正常，后期去苦寒清利之品，防止損傷脾胃，主要以健脾益氣扶正為主。1.5體會通過跟師學習，結(jié)合慢性乙型肝炎的中西醫(yī)治療進展，在既往中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎臨床工作中，大致可分為兩大類，一類是與西藥尤其是抗病毒西藥（干擾素、核苷類藥物）聯(lián)合應用于具有抗病毒指證的患者；一類是中醫(yī)藥發(fā)揮主體作用，應用于各種病情的慢乙肝患者，尤其在目前西醫(yī)藥療效不佳的免疫耐受期，中醫(yī)藥治療有明顯優(yōu)勢和特色。西藥抗病毒治療完全應答率不高是目前慢性乙型肝炎防治中的難點，應發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)個體狀態(tài)的優(yōu)勢，提高臨床療效。2肝纖維化，分期論治肝纖維化是慢性肝病的共同病理學基礎，是形成肝硬化的必經(jīng)病理階段，其特征是以膠原為主的細胞外間質(zhì)成分合成增多和或降解相對不足而在肝內(nèi)過量沉積。中醫(yī)學雖無肝纖維化病名，但依其臨床表現(xiàn)可歸入“積聚”等范疇?；颊咚伢w虛弱，復因外感邪毒，情志失調(diào)，酒食所傷，蟲積及它病之后，肝脾受損，臟腑失和，氣滯血瘀，痰濕內(nèi)結(jié)，積聚不散而成。積聚日久不愈，可產(chǎn)生變證。積聚后期，正氣愈虧，氣滯、血結(jié)、痰凝、濕阻愈甚，日久不散，積聚成巖；日久肝脾兩傷，藏血與統(tǒng)血失職，或瘀熱灼傷血絡，發(fā)生血證；若濕熱瘀結(jié)，脈絡受阻，膽汁不循常道而泛溢，出現(xiàn)黃疸；氣血瘀阻，致三焦不化，水濕泛濫，停于腹中，發(fā)為鼓脹；故積聚的病理演變，與血證、黃疸、鼓脹等密切相關(guān)。盛師認為，本病病位主要在肝脾，與腎關(guān)系密切。首先，辨虛實，實證有氣滯、血瘀、濕熱、寒濕不同，虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽虛區(qū)別。其次，辨氣血，病初在氣或氣血同病，病久入血。最后，要根據(jù)初、中、末期之不同進行辨證。積聚初期，以邪實為主；中期，邪實正虛；末期，瘀結(jié)不去，以正虛為主。19 病變初起毒邪入肝，肝失疏泄，氣郁而血行不暢，瘀血阻絡；繼而肝病傳脾，肝郁脾虛，由氣郁漸至氣虛，且瘀血阻絡加重，此乃本虛標實、氣虛血瘀；病情發(fā)展，脾氣虧虛，脾失健運，濕聚為痰，形成痰瘀互結(jié)之勢：痰瘀互結(jié)日久，或郁而化熱，濕熱為患，或耗氣傷陰，致肝腎陰虛。盛師治療肝纖維化，常根據(jù)初、中、末期三個階段之虛實不同進行辨治。虛證治以健脾益氣，養(yǎng)血柔肝，滋水涵木，溫陽補腎；實證治以疏肝理氣，活血化痰，清熱化濕，或溫化寒濕。在氣者治以疏肝行氣，在血者治以活血。積聚初期治以消散為主，中期以宜消補兼施；后期當以扶正為主，兼以消散。積聚治療上均可兼顧運用軟堅散結(jié)化痰之法，但始終要注意顧護正氣，不宜攻伐太過。臨床可根據(jù)上述中醫(yī)病機的不同演變階段，分別予以辨治。2.1氣郁血滯，疏肝解郁活血慢性肝炎肝纖維化初期患者，一般肝脾稍大，軟而不堅，只有輕度脅痛或肝區(qū)不適。癥見：右脅隱痛，或肝區(qū)不適，口干，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦或弦細。治則：疏肝解郁，理氣活血。方用柴胡疏肝散加減，處方：柴胡10g，枳殼10g，郁金10g，黃芩10g，白芍10g，當歸10g，茯苓15g，丹參15g，炒二芽各10g，法半夏10g，甘草6g。治療應慎用青皮、枳實等破氣之品，防耗傷正氣。若為病毒性肝炎患者，可加用蛇舌草、半枝蓮、板藍根、葉下珠等具有抗病毒作用的中藥；若血吸蟲病患者，可加用檳榔、南瓜子等具有殺蟲作用的中藥。2.2氣虛血瘀，解毒益氣化瘀慢性乙型肝炎肝纖維化初、中期患者。癥見：納差，乏力，肝區(qū)不適，面色晦暗，肝脾腫大，舌淡，有瘀斑，苔薄白，脈細或弦細澀。治則：解毒益氣化瘀，自擬解毒益氣化瘀方加減，處方：太子參15g，黃芪15g，茯苓15g，白術(shù)10g，丹參15g，赤芍15g，炒二芽各10g，蛇舌草15g，葉下珠10g，澤蘭15g，甘草6g。此期患者瘀血阻滯，正氣己虛，宜標本兼治，攻補兼施?；钛觯鸹鲞^猛，“肝臟宜補不宜伐”，攻伐太過則傷正。藥以平和為主，慎用三棱、莪術(shù)、蜈蚣等破血之藥。黃芪為補肝20 氣之要藥，早、中、晚期肝硬化，具有氣虛、陽虛、氣陰兩虛者，均可使用。配合人參可增強療效；配合丹參，可軟肝縮脾，而且活血化瘀的作用成倍增加；用之得當，又能滋陰；對于濕熱邪毒，水濕內(nèi)停證，有清利邪毒的作用。應從整體上把握正邪的盛衰，攻補結(jié)合，補之有節(jié)，攻之有度，使機體恢復到平衡的狀態(tài)。2.3痰瘀互結(jié)，解毒化痰行瘀，軟堅通絡慢性乙型肝炎肝纖維化中、后期患者。由于病情遷延日久，血瘀日重，陰血漸傷，則肝體變硬。張錫純謂：“肝惡燥喜潤，燥則肝體變硬”。癥見：乏力，納差，齒出血，腹脹，尿黃，舌質(zhì)紫暗瘀斑，脈沉澀或沉弦。治則：解毒化痰行瘀，軟堅通絡。自擬抗纖軟肝方加減，處方：海藻15g，茯苓15g，丹參20g，白術(shù)15g，炒二芽各10g，蛇舌草15g，三七末3g，葉下珠10g，炙鱉甲30g，生牡蠣30g(先煎)。盛師指出，軟堅散結(jié)宜緩圖，藥性亦緩和，效則守方，漸收其功。軟縮肝脾不能猛攻，如水蛭、三棱、莪術(shù)等猛攻會造成出血，損傷肝細胞，需用時，必須配伍益氣或滋陰藥。常用軟肝縮脾藥有牡蠣、鱉甲、穿山甲、丹參、三七、海藻等。張錫純謂：“活血藥中尤以三七之化瘀生新者最為緊要之品”，三七長期服用，能取得較好療效。2.4典型病例黃某，女，48歲，2014年4月17日就診，患者有慢乙肝病史10余年，1年前在外院診斷為“肝炎肝硬化乙型代償期”。主訴：反復乏力1年。癥見：乏力，腰膝酸軟，睡眠差，肝區(qū)不適。脈細弦，苔薄黃，舌淡。輔檢：彩超提示：肝硬化，脾大；乙肝小三陽；肝功能：ALT69U/L，AST51U/L，TBil38.6umol/L，ALB33g/L。中醫(yī)診斷：積聚，氣虛血瘀，兼有濕熱，西醫(yī)診斷：肝炎肝硬化乙型代償期。治法：清熱解毒，益氣化瘀。處方：澤蘭15g，太子參15g，生牡蠣30g(先煎)，丹參15g，茯苓15g，黃芩15g，連翹15g，生薏苡仁20g，葉下珠10g，黃芪15g，枳殼10g，炙鱉甲30g，白術(shù)15g。14付，水煎服，日一付。二診：14天后，乏力及肝區(qū)不適好轉(zhuǎn)，偶有惡心，睡眠差。守上方加21 蘇梗15g，酸棗仁15g，炒二芽各10g，7付，水煎服，日一付。三診：7天后，乏力及肝區(qū)不適好轉(zhuǎn)，無惡心，睡眠差。守上方，去蘇梗、黃連，加枸杞子15g、炒二芽各10g。14付，水煎服，日一付。按：患者由于病程已久，且反復發(fā)作，肝臟持續(xù)受損而致纖維形成，脈絡瘀阻。此期患者正氣己虛，宜標本兼治，攻補兼施。方中黃芩、葉下珠、連翹解毒。用平補之太子參、白術(shù)、茯苓、黃芪益氣健脾扶正，而無燥熱之嫌。炙鱉甲重用至30g，既可滋陰又可活血，《本草綱目》云“下瘀血，破癥積”。與丹參配伍養(yǎng)血活血，消瘀散結(jié)，有軟堅活血之功，同時亦有養(yǎng)血滋陰之功，使血脈通暢，積塊消除，氣血平衡，陰陽調(diào)達。2.5體會活血化瘀是治療肝硬化的主要手段，它貫穿于整個治療過程中?；钛鏊?，具有擴張肝臟血管，增強肝內(nèi)血液循環(huán)或增加肝臟血流量的作用，從而減少病變部位的缺血，改善肝臟的供氧，防止肝細胞的壞死，加速病灶的吸收和恢復，達到生白蛋白目的。但對活動期肝硬化效果不好，有傷絡破血，誘發(fā)出血及肝昏迷之危險。在臨床上，常見肝纖維化恢復期患者，伴發(fā)持續(xù)殘留黃疸（膽紅素升高）。西醫(yī)目前均強調(diào)針對病因治療及對癥治療，常用降黃利膽的藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、茴三硫等，但療效有限。肝纖維化伴發(fā)持續(xù)高膽紅素血癥，稱為“殘留黃疸”，屬于中醫(yī)“黃疸”范疇，此期黃疸是在“積聚”基礎上并發(fā)的，多處于虛實夾雜階段，正虛邪實。扶正容易助邪，驅(qū)邪難免傷正，故黃疸難退。中醫(yī)藥治療“黃疸”經(jīng)驗豐富，針對正虛邪實的病機，盛師常用大劑量的黃芪、太子參、全瓜蔞、丹參、赤芍等，扶正驅(qū)邪并舉，療效肯定。3肝硬化腹水，益氣健脾，化濕行水肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”病范疇，系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所致，臨床以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。多因積聚失治，或感染血吸蟲、酒食不節(jié)、情志所傷，使肝、脾、腎功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而成。病位在肝、脾、腎，屬虛實夾雜之證。鼓脹屬四大頑證之一，病程漫長，病22 情大多較重，預后一般欠佳。3.1病因病機盛師認為，肝病傳脾，肝脾俱病，久病及腎，肝脾腎功能失調(diào)、氣血水停于腹中是鼓脹的基本病機。本病本虛標實，虛實夾雜。病理因素主要有氣滯、瘀血、水濕。喻嘉言曰“脹病不外乎水裹、氣結(jié)、血瘀”。初期多以氣滯濕阻為主；濕從熱化，形成濕熱蘊結(jié)證，濕從寒化，出現(xiàn)寒濕困脾證。后期則多因臟腑功能失調(diào)，虛者愈虛，氣血水壅滯腹中而不化，呈現(xiàn)瘀熱互結(jié)，肝腎陰虛，脾腎陽虛之象。本病往往日久形成，正氣耗損，而且脾主運化水濕，脾胃氣虛，水濕內(nèi)停；氣為血帥，氣滯則血瘀，因此病位主要在肝、脾、腎三臟，病機特點為本虛標實，氣虛血瘀水停。鼓脹的辨證要點主要有：辨緩急，鼓脹雖然病程較長，但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進展為緩中之急，多為陽證、實證。若鼓脹遷延數(shù)月，則為緩中之緩，多屬陰證、虛證；辨虛實，鼓脹雖屬虛中夾實，虛實并見，但虛實在不同階段各有側(cè)重。一般說來，鼓脹初起，新感外邪，腹?jié)M脹痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露顯著時，多以實證為主。鼓脹久延，外邪已除，腹水已消，病勢趨緩，見肝脾腎虧虛者，多以虛證為主；辨氣滯、血瘀、水停的主次，以腹部脹滿，按壓腹部，按之即陷，隨手而起，如按氣囊，鼓之如鼓等癥為主者，多以氣滯為主；腹脹大，內(nèi)有積塊疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅絲赤縷者，多以血瘀為主；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，或見腹部堅滿，腹皮繃急，叩之呈濁音者，多以水停為主。以氣滯為主者，稱為“氣鼓”，以血瘀為主者，稱為“血鼓”；以水停為主者，稱為“水鼓”。3.2治療法則攻補兼施是鼓脹的治療總則。鼓脹初起屬肝脾失調(diào)，以邪氣盛為主，病程相對較短；久病肝脾腎損傷，正虛為主。邪盛標實者須辨氣、血、水之偏盛。本虛者當分陰陽之不同。標實者，用行氣、活血、利水或攻逐等法；本虛者，用溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎法;本虛標實，錯雜并見者，當攻補兼施。本病的共性病機特點為氣虛血瘀水停，故需注意采用益氣、活血、23 健脾、利水的基本治法。脾之運化水濕功能對水液代謝平衡有著重要作用，若脾失健運，不能運化水濕，或肝病及腎，腎陽虧虛，不溫脾陽，脾之運化無力，將導致水濕內(nèi)停，腹大如鼓。盛師主張消腹水不可見水逐水，應以中焦脾為重心，牢牢抓住脾虛這個關(guān)鍵，健脾益氣。古人云：“見肝之為病，知肝傳脾”，只要脾氣得健，則水濕難以內(nèi)停。切不可圖一時之快，擅用攻伐，如水蛭、三棱、莪術(shù)等，需用者，必須配伍益氣滋陰藥。更不可峻下逐水，如大戟、芫花、甘遂等，以免傷及正氣。臨床常見晚期肝硬化腹水患者，表現(xiàn)為形體消瘦、氣短乏力、腹脹大、納呆、便溏、下肢水腫、肝脾大等癥狀體征，以益氣健脾，利濕行水為主，常用中藥黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、茯苓皮、澤瀉、薏苡仁、豬苓等。喜用力薄具有清補作用的太子參，茯苓其性平，味甘淡，具有健脾和胃，滲濕利水之功，配合太子參益氣健脾補肺，使脾肺生理功能正常。茯苓連皮使用，量至30g，茯苓皮性平，能利水消腫，其行水而不耗氣，助豬苓、澤瀉等利水滲濕，通利小便。有肝氣郁結(jié)者，加柴胡、枳殼、當歸、白芍。水為陰邪，易困脾陽，脾陽虧虛亦及腎陽。“通陽不在溫，而在利小便”，“益火之源，以消陰翳”。盛師治療肝硬化腹水脾陽虧虛患者，在健脾滲濕利水基礎上，加上一味通陽化氣之桂枝，療效甚好。3.3典型病例王某，男，52歲。患慢性乙型肝炎15年，有肝硬化病史3年。主訴：反復腹脹2年。癥見：腹脹，肝區(qū)不適，乏力，納差，口淡，消瘦，體力下降。輔檢：肝臟彩超提示：肝硬化腹水，脾大；乙肝小三陽；肝功能：ALT61U/L，AST52U/L，TBil38.7umol/L，ALB28g/L。中醫(yī)診斷：鼓脹，脾虛氣滯，血瘀水停，西醫(yī)診斷：肝炎肝硬化乙型失代償期。治則：健脾益氣，活血化瘀，行氣利水。處方：黃芪、茵陳各30g，炒白術(shù)15g，炙鱉甲30g，丹參、澤瀉各15g，炒二芽各10g，連皮茯苓30g，薏苡仁20g，白茅根15g，大腹皮15g。水煎服，日一付，7劑。二診：腹脹好轉(zhuǎn)，飲食轉(zhuǎn)佳，乏力，睡眠差。繼用上方，加酸棗仁24 15g。水煎服，日一付，14劑。三診：腹水基本消失，腹脹好轉(zhuǎn)，偶有腰膝酸軟，納食一般，乏力，睡眠差。守上方，去白茅根、大腹皮及茯苓皮，加太子參15g、枸杞15g。水煎服，日一付，14劑。按：本患者由于肝病日久及脾，脾運失健，水濕內(nèi)停，病久人絡，血瘀阻絡所致。方中黃芪益氣健脾，鱉甲重用30g，既可軟堅散結(jié)又可活血，《本草綱目》曰“下瘀血，破癥積”，與丹參相配養(yǎng)血活血，消瘀散結(jié)，有軟堅活血之功。薏苡仁、炒白術(shù)、茯苓健脾，使脾運化水濕功能恢復正常，氣機調(diào)暢，水濕得化，大腹皮行氣利水，連皮茯苓健脾利水，助澤瀉、豬苓等利水滲濕，通利小便，白茅根利尿，諸藥共奏健脾益氣、活血化瘀、行氣利水之功?；謴推诩佑锰訁?5g、枸杞15g，以健脾補腎扶正收功，用之獲效3.4體會肝硬化腹水是一個比較復雜的癥候群，總的來講，是正虛邪實，虛實夾雜，肝脾腎三臟受損，全身氣血功能失調(diào)，導致脈絡瘀阻，三焦壅塞，水濕瘀血停留的全身性疾病。治療不能簡單從事，要全方位考慮，辨證要準確，把握陰陽氣血虛實之孰輕孰重，靈活施治，方能奏效。肝硬化腹水應注意慎用攻伐破瘀之藥，腹水消退后，宜大補脾土，土為中州，土能生萬物。一般應從補陰陽、氣血方面著手進行治療，如用黃芪、太子參、當歸、白芍、枸杞等，能兼顧陰陽、氣血、脾胃、肝腎等方面，為培補氣血之主要藥物。黃芪為補氣之圣藥，補肝氣之要藥，能補五臟諸虛，益元氣，溫養(yǎng)脾胃。黃芪利水消腫治肝硬化腹水有獨特的療效，只要辨證準確，可加大黃芪用量，使用黃芪必須掌握其適應癥、禁忌癥。不是所有肝病都用黃芪，否則助陽生火，加重病情而變?yōu)閴淖C。4肝癌，扶正祛邪，重視從脾虛論治原發(fā)性肝癌是原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤。臨床主要表現(xiàn)為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質(zhì)地堅硬，時有疼痛、發(fā)熱，并常伴有乏力、納差、消瘦、腹脹、目黃等癥狀。根據(jù)臨床進展大致可分為初、中、晚期。由于大部分患者不能及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷，90％的肝癌患25 者確診時已屬中晚期而無法手術(shù)。4.1病因病機本病與中醫(yī)學的肝積、積聚、鼓脹等證皆有類似之處。多由于正氣內(nèi)虛、陰陽失調(diào)，復因感受邪毒、情志郁結(jié)、飲食損傷、宿有舊疾等因素日漸損傷人體正氣，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，蘊結(jié)于肝臟，相互搏結(jié)，日久積漸成塊如巖，形成肝癌。肝癌屬于本虛標實，多是因虛而得病，因虛而致實，是一種全身屬虛、局部屬實的疾病。盛師認為，初期邪盛而正虛不顯，以氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等實邪為主要表現(xiàn)，中晚期由于實邪逐漸耗傷人體氣血津液，氣血陰陽失調(diào)逐漸突顯。邪愈盛而正愈虛，正愈虛而邪愈盛，兩者互相影響，形成本虛標實、虛實夾雜之證。病位在肝，與脾、肺、腎密切相關(guān)。4.2治療法則肝癌中醫(yī)藥治療目的，在于控制肝癌生長和術(shù)后復發(fā)。盛師指出，扶正祛邪是肝癌的治療總則。肝癌屬于虛實夾雜證，以虛證為主，扶正貫穿于肝癌治療的始終，不宜過度攻伐。初期，扶正與祛邪并重；中晚期以扶正為主，祛邪為輔。扶正雖有氣血陰陽之不同，但調(diào)理脾胃是關(guān)鍵，脾胃為氣血生化之源；補腎是根本，腎為先天之本，肝腎亦同源。肝癌疼痛時慎用破血之品，以免損傷已傷之肝，導致出血，以柔肝行氣止痛為宜。祛邪莫過于攻伐，要“衰其大半而止”。4.2.1活血解毒，祛痰散結(jié)在疾病初中期，患者主要表現(xiàn)：右脅肋或脹或痛，乏力，納差，脘腹脹滿，口干，小便黃，舌紅，苔白或白膩，脈弦細。中醫(yī)辨證：毒痰瘀結(jié)。治法：活血解毒，祛痰散結(jié)。方藥：炙鱉甲30g（先煎），龍葵15g，白蚤休15g，丹參15g，生牡蠣30g，白術(shù)15g，茯苓15g，法夏10g，太子參30g，薏苡仁20g，炒二芽各10g，蛇舌草15g。氣滯血瘀證明顯者，合柴胡疏肝散；痰凝血瘀證明顯者，合溫膽湯加減；濕熱毒蘊證明顯者，合茵陳蒿湯加減；寒濕內(nèi)盛證明顯者，合茵陳術(shù)附湯、實脾飲加減。26 體會：祛邪雖有濕痰瘀毒之區(qū)別，但軟堅散結(jié)是重點。諸邪之中，痰是關(guān)鍵，化痰尤為重要，而痰最易與瘀結(jié)，化痰的同時切莫忘記祛瘀，化痰祛瘀兼顧，其結(jié)易散。強調(diào)使用活血化瘀之品時要慎重，不可攻伐太過，過于峻猛之劑，則易致吐血便血，反致病情惡化，危及生命。4.2.2扶正祛邪，軟堅散結(jié)在疾病的中晚期，患者主要表現(xiàn)：右脅肋疼痛或拒按，腹部硬塊癥結(jié)，乏力，氣短，消瘦，腹脹，胸悶，胃脘脹滿，惡心納少，腰膝酸軟，爪甲不華。中醫(yī)辨證：正虛邪結(jié)。治法：扶正祛邪，軟堅散結(jié)。方藥：太子參30g，當歸10g，山藥15g，靈芝15g，丹參20g，炙鱉甲30g（先煎），黃芪20g，白術(shù)15g，茯苓15g，炒二芽各10g，蛇舌草15g。加減：肝郁脾虛證明顯者，合逍遙散加減；肝腎陰虛證明顯者，合六味地黃丸加減；脾腎陽虛證明顯者，合真武湯加減；氣陰兩虛證明顯者，合一貫煎加減；氣血兩虛證明顯者，合四物湯加減。同時可根據(jù)患者具體癥狀，辨證加減用藥：疼痛，加青皮、白芍；發(fā)熱，加青蒿、大青葉；大便干結(jié)，加大黃、郁李仁、柏子仁；咽干口渴，加葛根、沙參；胃脘痞滿脹痛，加枳實；腹脹，加厚樸、枳實；食少納呆，加雞內(nèi)金；出現(xiàn)腹水，加大腹皮、豬苓、陳葫蘆；黃疸，加茵陳蒿湯、茵陳五苓散；惡心、嘔吐，加陳皮、竹茹、姜半夏、旋復花（包）；失眠，加夜交藤、酸棗仁。對于肝癌腹脹明顯者，可用消脹散（由甘草、大戟、黃芪、沉香、厚樸、檳榔等）外敷，具有行氣導滯，扶正化瘀的功效。醋調(diào)，以紗布包裹，敷于肚臍。每日1次，每次1袋，保留24小時。肝區(qū)疼痛，可用肝寧1號膏外敷，方法：將藥物制成中藥餅，敷貼在肝區(qū)，具有行氣活血，消腫止痛功效，每日一次，每次4小時，15次為1療程。體會：氣血虧虛是肝癌形成和發(fā)展的根本，又以肝脾腎三臟虧損為著，臨床癥見納呆腹脹、氣短、消瘦、胸悶心慌、胃脘脹滿、惡心納少、腰膝酸軟等；氣滯血瘀、痰濕聚集又為肝癌之標，患者常見脘腹脹滿、脅肋疼痛拒按、黃疸，實乃本虛標實也。根據(jù)疾病的發(fā)展進程，正邪之盛衰，辨27 證施治。中期，正虛邪戀，宜當扶正祛邪，軟堅散結(jié)；病至晚期，則正氣不支，不耐攻伐，治當扶正為要，偏重健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎等。中晚期肝癌的治療宜標本兼顧，4.2.3重視從脾虛論治人體正氣一旦虛衰，邪氣乘虛而入，邪正相搏，留而不去，易發(fā)生腫瘤?！夺t(yī)宗必讀》曰“積之成也，正氣不足而邪氣踞之”，《諸病源候論》曰：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也”。脾胃為氣血生化之源，是后天之本，臟腑經(jīng)脈四肢百骸均有賴于脾胃功能的健旺。盛師認為，肝癌可歸于脾虛證論治?！峨y經(jīng)》曰“脾之積，名日痞氣。在胃脘，覆大如盤，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚??肝病傳脾，脾當傳腎，腎以冬適王，王者不受邪，脾復欲還肝，肝不肯受，故留結(jié)為積”。《脾胃論》曰：“脾病，當臍有動氣，按之牢若痛，動氣筑筑然，堅牢如有積而硬，若是痛也，甚則亦大痛，有是，則脾胃虛也。”《衛(wèi)生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱，飲食不節(jié)或生冷過度，不能克化，致積聚結(jié)塊”?！对⒁獠荨吩唬骸叭糁粏螁胃姑洠瑒t為難治。而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實因脾氣虛微致。”“脾居中州，主灌四旁，脾為濕土，滋生萬物，脾潤則長養(yǎng)臟腑”，脾的健旺與否，與肝癌的發(fā)生有一定的因果關(guān)系。脾虛的進一步發(fā)展與邪氣交爭，氣滯日久，氣有余便生火；脾虛而生濕，濕蘊日久，形成濕熱中阻；或濕熱黃疸，或水濕停留。肝癌的早期癥狀，如腹瀉、乏力、腹脹、消瘦等，肝癌的晚期癥狀，如腹水、黃疸、惡心欲嘔、低熱等，都屬于中醫(yī)“脾胃”范疇，都可從脾論治。故健脾是扶正和顧護陽氣的根本，為肝癌治療的重點，盛師臨證常用藥物如下：生黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、丹參、當歸、靈芝、陳皮、薏苡仁、甘草等。4.3典型病例劉某，男，56歲，主訴肝區(qū)不適3月余。有慢乙肝病史20余年。癥見：肝區(qū)不適，面色晦暗發(fā)黃，納差，口淡，乏力，消瘦，小便黃，大便溏薄。體檢：皮膚鞏膜黃染，肝肋下3cm，表面凸凹不平，質(zhì)硬，舌淡，28 苔薄白，脈弦細。CT提示肝右葉占位性病變，原發(fā)性肝癌，門靜脈癌栓形成，腹膜后淋巴結(jié)腫大；AFP256μg/L，ALT112U/L，AST79U/L，TBil28umol/L。中醫(yī)診斷：肝癌，正虛邪結(jié)，西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌，治法：扶正祛邪，軟堅散結(jié)。方藥：太子參15g，當歸10g，山藥15g，靈芝15g，丹參15g，炙鱉甲30g（先煎），黃芪20g，白術(shù)15g，茯苓15g，炒二芽各10g，蛇舌草15g，半枝蓮15g。14劑，日一付，水煎服。二診，肝區(qū)不適稍緩食欲好轉(zhuǎn)，精神進步，大便成形，舌淡，苔薄白，脈弦細。上方去當歸，加茵陳24g，繼服14付。三診，訴食納進步，偶有肝區(qū)不適，精神復常，體力恢復，尿黃轉(zhuǎn)淡，大便正常，舌淡，苔薄白，脈弦細。輔檢：AFP2816μg/L，ALT92U/L，AST57U/L，TBil21umol/L，上方加薏苡仁20g、生牡蠣30g，14劑，日一付，水煎服。四診，患者自覺臨床癥狀基本消失，飲食基本正常，二便如常，皮膚鞏膜黃染消失。后以上方依法加減，繼續(xù)治療。按：肝癌發(fā)生多與感受濕熱邪毒、長期飲食不節(jié)、嗜酒過度以及七情內(nèi)傷等一系列因素引起機體陰陽失衡。氣血虧虛是肝癌形成和發(fā)展的根本，臟腑功能失調(diào)則是肝癌發(fā)生的內(nèi)在因素，正虛邪戀，本虛標實。應根據(jù)疾病發(fā)展進程，正邪之盛衰，辨證施治。本患者為肝癌晚期，出現(xiàn)納差，口淡，乏力，消瘦，大便溏薄，皆脾虛之證。脾虛是發(fā)病機理中的關(guān)鍵，脾虛導致正氣虧損，同時肝癌邪毒更易耗傷人體正氣。宜健脾益氣，扶正祛邪，軟堅散結(jié)。待正氣漸復，方可攻擊。輔以清熱利濕解毒，活血化瘀，軟堅散結(jié)治法，自然收效。4.4體會肝癌與脾虛有著密切的聯(lián)系，痰熱互結(jié)、濕郁化熱、水液內(nèi)停、瘀血滯留等皆可由脾虛發(fā)展而來。脾虛是其本，瘀血、濕熱、水液是其標。同時肝癌邪毒易耗傷人體正氣，加重脾虛，形成惡性循環(huán)。《醫(yī)學心語》曰“虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食。然后用藥攻其積，斯為善治”?！夺t(yī)學入門》曰：“善治癜瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元氣，寧扶29 脾胃正氣，待其自化”。故治療腫瘤一味強調(diào)清熱解毒等，易損傷正氣，導致陽氣不足。特別是晚期肝癌患者，形瘦骨枯，正氣大傷，宜健脾益氣扶正，以延緩生機。5脂肪肝，祛濕化痰，活血化瘀，強調(diào)綜合調(diào)治脂肪肝在中醫(yī)學中多以“肝癖”為病名。其病因為飲食不節(jié)、過食油甘厚味、久臥久坐、酒濕過盛等，引起肝失疏泄，脾失健遠，濕邪內(nèi)生，痰濁內(nèi)蘊，腎精虧損，痰濁不化等；病理基礎與痰、濕、瘀、積有關(guān)；病位與肝、脾、腎三臟相關(guān)。盛師牽頭制定了《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？聘务痹\療方案》，將其分為以下3種類型：肝郁脾虛，痰濕阻滯：肝區(qū)不適，易疲倦，頭身困重，嗜臥乏力，胸脘痞悶，食欲不振，惡心，嘔吐，厭食油膩，口粘不渴，便稀不爽，舌苔白膩，脈滑有力；痰阻血瘀，濕郁化熱：脅肋脹痛觸痛明顯而拒按，或牽引肩背，伴納呆惡心，厭食油膩，口干口苦，腹脹少尿，或有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。濕郁血瘀，肝陰不足：肝區(qū)不適，脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，兩目干澀，頭暈目眩，易疲倦，舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點，舌苔膩，脈弦細數(shù)。臨床治療以祛濕化痰、活血化瘀為主，兼顧虛實、寒熱、陰陽。從辨病與辨證相結(jié)合思路出發(fā)，采用專方論治或基本方（小柴胡湯、丹山消脂顆粒）加減治療，輔以針刺、運動、飲食等，強調(diào)綜合調(diào)治。5.1辨證論治5.1.1肝郁脾虛，痰濕阻滯治則：疏肝活血，健脾化濕組方：丹參15g，澤瀉15g，海藻15g，生山楂10g，決明子15g，白術(shù)10g，苡仁20g，柴胡10g5.1.2痰阻血瘀，濕郁化熱治則：活血化瘀，清熱化痰組方：丹參20g，澤瀉15g，海藻15g，生山楂10g，白術(shù)15g，虎杖15g，茵陳15g30 5.1.3濕郁血瘀，肝陰不足治則：祛濕化瘀，活血滋陰組方：丹參30g，郁金10g，生山楂10g，三七末3g（沖服），虎杖15g，女貞子15g，澤瀉15g5.2特色療法5.2.1丹山消脂顆粒：丹參、決明子、生山楂按3：2：1進行配伍，沸水沖泡10分鐘后，頻服，以茶代飲。該藥已申請國家發(fā)明專利，開發(fā)為院內(nèi)制劑。5.2.2肝病治療儀：激發(fā)臟腑經(jīng)絡氣機，有效改善肝臟微循環(huán)。5.3基礎治療5.3.1節(jié)飲食、戒酒：肥胖者要控制飲食、降低體重；嗜酒者應堅決戒酒。5.3.2運動療法：體重超重和胰島素抵抗患者，以鍛煉全身體力和耐力為目標的全身性低強度動態(tài)運動。5.3.3調(diào)暢心情體會：中醫(yī)藥對脂肪肝治療較有優(yōu)勢，盛師臨床診療通過綜合調(diào)治，無論是在改善臨床癥狀體征，還是在恢復肝功能等方面都顯示了好的治療效果。5.4典型病例蔡某，男，45歲，主訴反復肝區(qū)不適3年。癥見：形體肥胖，肝區(qū)不適，腹脹，納可，易疲倦，大便溏薄。舌淡，苔白膩，舌邊有齒印，脈弦滑。B超提示輕度脂肪肝；ALT92U/L，AST68U/L，TC7.11umol/L，TG4.67umol/L。中醫(yī)診斷：肝癖，肝郁脾虛，痰濕阻滯。治法：疏肝活血，健脾化痰化濕，方藥：柴胡10g，陳皮10g，決明子15g，丹參20g，澤瀉15g，海藻15g，生山楂10g，白術(shù)15g，苡仁20g，五味子10g，甘草6g，水煎服，14劑，同時囑患者清淡飲食，適當運動。二診，患者肝區(qū)不適好轉(zhuǎn)，大便成形。舌淡，苔白膩，舌邊有齒印，脈弦滑。輔檢：ALT73U/L，AST58U/L，守上方，加厚樸10g，水煎服，14劑。三診，患者體重減少1公斤，肝功能31 正常，精神好轉(zhuǎn)，未訴特殊不適，予丹山消脂顆粒沖服。按：脂肪肝多由于過食肥甘厚味，或情志失調(diào)，或久病體虛，引起肝失疏泄、脾失健運，致濕邪、痰濁、瘀血等病理因素淤積于肝所致。本患者符合肝郁脾虛、痰濕阻滯證，故予以疏肝活血、健脾化痰化濕法則。《本草正義》：“丹參，專入血分，其功在于行氣活血，內(nèi)之達臟腑而化瘀滯，故積聚消而微瘸破”。決明子性甘、苦、咸、微寒，歸肝、大腸經(jīng)，功效為清肝、潤腸通便。山楂性酸、甘、微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，功擅活血化瘀化積消食。丹參與山楂配伍功在活血、化瘀、行氣?！夺t(yī)學衷中參西錄》：“山楂，味之甘微酸，性平，皮赤肉紅黃，故善入血分而化淤血之要藥。若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤為和平也”。同時配合飲食及運動，效果顯著。5.5體會脂肪肝是多種原因引起的肝臟脂肪變性，進一步發(fā)展可致脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化的發(fā)生。首先應控制原發(fā)病及去除致病因素，進行針對病因的治療，如糖尿病、高血壓、肥胖癥等，同時須合理善事會攝生。中醫(yī)治療以化濕清熱、疏肝理氣、健脾化痰、活血化瘀、補腎益精等為主，兼顧虛實、寒熱、陰陽。從辨病與辨證相結(jié)合思路出發(fā)，采用專方論治或基本方加減治療，體現(xiàn)了較好的治療優(yōu)勢。6盛國光教授飲食調(diào)護慢性肝病的經(jīng)驗在慢性肝病的治療過程中，注重辨證施治的基礎上，盛師重視飲食調(diào)攝。認為在慢性病的治療過程中，飲食調(diào)攝不當，是導致疾病發(fā)生及病情加重的重要因素，不利于疾病的康復?！督饏T要略·禽獸魚蟲禁忌并治第[14]二十四》曰：“凡飲食滋味，以養(yǎng)于生，食之有妨，反能危害”，《素問舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，??驚則氣亂??思則氣結(jié)”，《素問·上古天真論》“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病案從來”。因此，飲食及情志調(diào)攝對于疾病的調(diào)治，特別是慢性肝病的康復有著極其重要的。盛師秉承了《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》等傳統(tǒng)思想理念，強調(diào)飲食平衡、適度和的多樣化。32 6.1強調(diào)飲食有節(jié)《金匱要略》：“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾”，《素問·至真要大論》：“夫五味入胃，各歸所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，感先入腎”，《內(nèi)經(jīng)》“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕；味過于咸，骨氣勞，肌短，心氣抑；味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡；味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚；味過于辛，筋脈沮馳，精神乃決”。認為飲食五味過于偏好，易造成臟腑之間的平衡失調(diào)，導致肝病反復發(fā)作或纏綿難愈。反之，飲食之味調(diào)理得當，則臟腑就會得到充分滋養(yǎng)，有利于慢性肝病的恢復，使氣、血、筋、骨處于健康狀態(tài)。同時強調(diào)肝病患者要禁酒，對疾病初愈者，不應貪食?！鹅`樞·論勇》：“酒者水谷之精，熟谷之液，其性剽悍，其入于胃中，則胃脹，氣上逆，滿于胸中，肝浮膽橫。”《素問·熱論》云：“病熱少愈，食肉則復，多食則遣，此其禁也”。6.2辨證調(diào)護，注重調(diào)養(yǎng)脾胃《靈樞·五味》：“五味各走其所喜，谷味酸，先走肝，谷味苦，先走心，谷味甘，先走脾，谷味辛，先走肺，谷味咸，先走腎。??五味所入：[15]酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入”。張仲景言：“所食之味，若得宜則益身”。臟腑的五行屬性各異，具有不同的生理特性和功能代謝，因此，對五味具有不同的選擇性。同時，更加強調(diào)針對虛實及不同證型而進行飲食調(diào)護?！督饏T要略·禽獸魚蟲禁忌并治第二十四》言：“補肝之法，??補不足，損有余，是其義也，余臟準此”。對于肝病實證患者，采用“肝苦急，急食甘以緩之”，多食味苦食品以泄之；對于肝虛證患者，因酸入肝，故宜采用“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的原則。肝郁氣滯證，應戒防郁，適當活動或行腹部按摩；瘀血阻絡證強調(diào)勿進食堅硬油炸、帶刺等飲食,以預防出血；肝腎陰虛證，宜進食潤燥生津之品?！督饏T要略》言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，臨床上大部分慢性肝病患者，不同程度存在“脾虛”的狀態(tài)，如神疲乏力易倦、納差、33 腹脹、面色晦暗、大便溏薄等。因此，慢性肝病的飲食調(diào)養(yǎng)尤其應該重視脾胃之氣的調(diào)護，勿使飲食傷脾。所謂食傷脾，是指如果不注意飲食忌宜或過度暴飲暴食，則容易損傷脾胃功能，導致運化失常，以致痰濕內(nèi)生，氣血瘀阻，或營衛(wèi)氣血化源不足，疾病乃生。正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“飲食自倍，腸胃乃傷”，《金匱要略》曰：“貪食，食多不消”。因此，盛師主張，對于慢性肝病患者，每餐不宜過飽，適度而已。6.3體會孫思邈言：“夫為醫(yī)者，當先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療[16]不愈，然后命藥”。對于慢性肝病患者，應注重飲食調(diào)養(yǎng)，食物養(yǎng)生、食之忌宜、食物治療與藥物治療密不可分，這樣才有利于疾病的康復。34 第四部分盛國光教授診治肝硬化腹水患者的經(jīng)驗信息挖掘研究中醫(yī)針對肝硬化腹水病程進展的不同階段所出現(xiàn)的“證”進行辨證論治，行之有效，體現(xiàn)個體化、動態(tài)化特點，但由于缺乏客觀化和規(guī)范化的辨證論治標準，隨意性較大，其療效亟待提高。本研究采用臨床流行病學調(diào)查及系統(tǒng)聚類分析的方法，通過回顧性病例研究分析，處理肝硬化腹水（肝炎肝硬化失代償期）患者中醫(yī)四診信息及相關(guān)檢查數(shù)據(jù)，探討盛師診治肝硬化腹水患者的中醫(yī)證型特點及分布規(guī)律，總結(jié)臨床經(jīng)驗，進而挖掘其學術(shù)思想，并加以推廣，提高中醫(yī)藥治療肝硬化腹水臨床療效。1資料與方法1.1資料1.1.1一般資料共收集盛國光教授親自診治76例患者的資料，76例均為2012年6月至2014年12月在湖北省中醫(yī)院肝病科住院及門診就診的肝硬化腹水患者，其中男49例，女27例，年齡(52.45±9.76)歲；病程(4.05±2.19)年。其中68例為乙型肝炎病毒感染者，8例為丙型肝炎病毒感染者。[17]1.1.2肝硬化腹水診斷標準符合中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學會及肝病學分會2000年聯(lián)合修訂的診斷標準。1.1.3排除標準及納入標準排除標準：①年齡小于18歲，或者大于65歲，②非病毒感染的肝硬化，③并發(fā)肝性腦?、蚨纫陨匣蛏舷鲅颊?，④患有肝癌及其他嚴重的肝膽疾病，合并嚴重的心、腦功能障礙或重癥糖尿病。納入標準：①符合肝硬化腹水的診斷標準，②年齡在18-65歲之間，③肝炎病毒感染病史明確。1.2研究方法1.2.1臨床信息采集內(nèi)容包括一般資料、癥候(癥狀、體征、舌、脈)，以及中醫(yī)辨證、治法、選方、用藥等。1.2.2信息數(shù)據(jù)庫的建立運用EpiData3．02數(shù)據(jù)輸入軟件，對患者的一般資料、癥候及中醫(yī)辨證、治法、選方、用藥建立信息數(shù)據(jù)庫。35 [18]1.3統(tǒng)計學方法計算肝硬化腹水患者主要癥狀體征指標及中醫(yī)辨證用藥的檢出率，選取檢出率大于10％或檢出率在10％以下但有臨床意義的指標，綜合成47個癥狀體征指標，轉(zhuǎn)換成標準化癥狀、體征指標進行系統(tǒng)聚類分析，同時對檢出率大于10％中藥，依據(jù)其貢獻率的大小及中醫(yī)專業(yè)知識進行歸納分析。所有數(shù)據(jù)都在SPSS13.0統(tǒng)計軟件包上處理。2結(jié)果2.1肝硬化腹水患者臨床癥狀、體征表現(xiàn)經(jīng)聚類和對主成分貢獻率大小加以歸納，列出主要癥狀體征頻率及頻數(shù)，可以看出腹脹、乏力、移動性濁音、納差、脾大、肝掌、下肢浮腫、小便少等出現(xiàn)的頻率均大于75%（見表1）。表1肝硬化腹水患者臨床癥狀、體征及其頻率癥狀和體征頻數(shù)（n）頻率(%)癥狀和體征頻數(shù)頻率(%)腹脹7598.6肢體困重4052.6乏力7497.3口干3850.0移動性濁音7092.1睡眠障礙3748.7納差7092.1身黃3546.1脾大6990.7面色晦暗3242.1肝掌6889.5口苦3039.4下肢浮腫6585.5蜘蛛痣2938.1小便少6281.5腹痛2836.8肝區(qū)不適5876.3肝區(qū)叩擊痛2532.9少氣懶言5572.3腹靜脈曲張2026.3腰膝酸軟5471.1胸悶1621.1目黃5369.7心悸或氣短1215.8尿黃5167.1低熱810.5惡心欲嘔4863.1渴不欲飲67.9脅肋脹痛4457.9齒衄或鼻衄56.62.2肝硬化腹水患者舌象、脈象分布規(guī)律從采集的臨床數(shù)據(jù)中，可以看出肝硬化腹水患者舌象分布中常見舌質(zhì)有舌紅、舌淡紅、舌暗紅，其中舌紅、舌淡紅為主；常見舌苔有苔薄白、苔白、苔薄黃、苔白膩、苔黃膩、苔黃，以苔薄白、苔白為主。肝硬化腹水患者常見脈象有脈弦、脈滑、脈細、脈弦滑、脈數(shù)、脈滑數(shù)，以脈弦最為常見，因弦脈為肝病應征之脈（見表2、表3）。36 表2肝硬化腹水患者舌象分布規(guī)律舌象頻數(shù)（n）頻率（％）舌紅4356.6舌淡紅3242.1舌暗2026.3舌紫暗1317.1舌邊瘀斑1013.1苔薄白4863.2苔薄黃2634.2苔白膩2026.3苔黃膩1519.7少苔810.5表3肝硬化腹水患者脈象分布規(guī)律脈象頻數(shù)（n）頻率（％）脈弦3951.3脈滑2026.3脈細1722.3脈弦滑1519.7脈弦細1013.1脈數(shù)67.9脈滑數(shù)56.6脈細澀33.92.3肝硬化腹水患者證型特點對76例患者依據(jù)癥狀和體征的相關(guān)程度進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合專[19]業(yè)知識，同時參考肝硬化的中醫(yī)辨證標準，主要分為4大類：①氣滯濕阻，水濕困脾；②濕熱蘊結(jié)，氣滯、血瘀、水停；③脾腎陽虛濕阻，氣滯、血瘀、水停；④肝脾腎虧損，陰虛水停(見表4)。37 表4肝硬化腹水患者主要癥狀和體征聚類分析結(jié)果類型例數(shù)聚類結(jié)果136腹脹，乏力，納差，肝區(qū)不適，胸悶，脅肋脹痛，肢體困重，口苦，尿黃，移動性濁音，小便少，舌淡紅，苔薄白或白膩，脈弦或脈滑221腹脹，乏力，納差，口苦，口干，身目尿黃，胸悶，惡心欲嘔，低熱，睡眠障礙，面色晦暗，肝區(qū)叩擊痛，腹壁靜脈曲張，肝掌或蜘蛛痣，移動性濁音，脾大，下肢浮腫，小便少，舌暗或紫暗、苔薄黃或黃膩、脈弦或脈弦滑312腹脹，乏力，納差，少氣懶言，腰膝酸軟，睡眠障礙，目黃，頭暈，心悸或氣短，渴不欲飲，移動性濁音，脾大，下肢浮腫，小便少，舌暗或淡，舌邊有齒痕或瘀斑，苔白膩或薄，脈細澀或脈弦細47腹脹，乏力，肝區(qū)不適，口干，面色晦暗，腰膝酸軟，低熱，齒衄或鼻衄，身目尿黃，便干，小便少，蜘蛛痣或肝掌，移動性濁音，脾大，舌紅或暗，少苔，脈弦細或數(shù)2.4肝硬化腹水患者用藥規(guī)律(見表5)。表5肝硬化腹水患者中藥使用頻率分析中藥頻次（n）頻率（%）中藥頻次（n）頻率(%)茯苓7497.3陳葫蘆5572.3白術(shù)7497.3虎杖5065.8茵陳7294.7柴胡4863.2丹參6990.8雞內(nèi)金4660.5茯苓皮6990.8黃芩4559.2薏苡仁6889.4蒲公英4457.9大腹皮6889.4生牡蠣4052.6麥芽6788.1鱉甲3546.1谷芽6788.1藿香3242.1半夏6484.2車前草3242.1陳皮6484.2白花蛇舌草3140.8豬苓6382.9全瓜蔞2634.2郁金6281.6大黃2431.6澤瀉6078.9金錢草2127.6連翹6078.9梔子1722.4枳實6078.9敗醬草1519.738 太子參5977.6防己1519.7厚樸5876.3枸杞1418.4赤芍5876.3白芍1215.8黃芪5673.7生地黃911.8（頻率指的是中藥頻次占總的中藥處方的比例）3討論3.1名老中醫(yī)病案信息挖掘在學術(shù)繼承中的意義醫(yī)案研究的目的在于完整地繼承名老中醫(yī)的學術(shù)思想，回歸和驗證名老中醫(yī)的辨證軌跡、特色診療技術(shù)、特色方藥診療方案，再現(xiàn)其學術(shù)思想及診療經(jīng)驗，更好地指導臨床實踐。運用現(xiàn)代信息挖掘技術(shù)，客觀總結(jié)，科學評價，通過建立數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，采用不同的、合理的分析方法和分析技術(shù)，從思維流程和中醫(yī)理論等不同層面對醫(yī)案進行細化分析，挖掘醫(yī)案深層次的合理內(nèi)涵。主要包括：從病、證入手，進行名老中醫(yī)醫(yī)案相關(guān)元素、成份的多重比較，分析其理論基礎、診療依據(jù)、思維流程等的內(nèi)在規(guī)律，探討其辨證論治與辨病治療的思維過程及理論基礎；醫(yī)案內(nèi)涵分析技術(shù)篩選與確立后，建立數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，目的在于發(fā)現(xiàn)醫(yī)案數(shù)據(jù)中有價值的知識和方法，著重從辨證論治、理論基礎、思維流程、經(jīng)驗教訓等方面找出名老中醫(yī)繼承的核心內(nèi)涵。根據(jù)上述分析和挖掘，由研究相關(guān)各方結(jié)合信息挖掘所得知識、中醫(yī)藥專業(yè)知識及名老中醫(yī)本人意見，總結(jié)得出名老中醫(yī)臨床診療過程中的規(guī)律和特點，如趨勢、特征及相關(guān)性等，將這些有意義的信息歸納成結(jié)構(gòu)模式，總結(jié)為辨證思維模式、特色診療技術(shù)、特色方藥、診療方案等。同時將所獲得的專家經(jīng)驗和新發(fā)現(xiàn)的知識，提交給名老中醫(yī)本人，并納入到醫(yī)案信息采集系統(tǒng)中，指導專家本人調(diào)整和改進，對改進后采集的數(shù)據(jù)再挖掘，得出新的知識和改進建議，使名老中醫(yī)數(shù)據(jù)庫得以不斷擴充和豐富，名老中醫(yī)專家經(jīng)驗不斷更新和升華。將有效的名老中醫(yī)經(jīng)驗加以推廣，全面提高中醫(yī)藥臨床療效，對于傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗，讓中醫(yī)藥更好地服務于39 社會，具有重要意義。3.2肝硬化腹水常見癥狀的分析肝硬化腹水病情復雜，癥狀多變，從本次研究來看，常見癥狀有：腹脹，乏力，納差，肝區(qū)不適，脅肋脹痛，黃疸，口干，口苦。參考《中醫(yī)[20][21]診斷學》、《中醫(yī)癥狀學研究》等文獻，其分析如下：腹脹，指發(fā)生于胃及季肋以下至恥骨聯(lián)合以上軟組織區(qū)域的飽脹滿悶不舒。見于《素問》，發(fā)生于脘腹部的飽脹滿悶不舒又稱“脘痞”，肝硬化患者主要以腹水過多或并發(fā)細菌感染所致；乏力，指全身懈怠無力，甚至表現(xiàn)為上肢不能持物或上舉，下肢不耐行走，常伴困倦嗜睡或少氣懶言。常見有體倦乏力、神疲乏力、倦怠乏力、肢倦、肢軟、腿軟等。一般與脾氣虛有關(guān)，脾氣虛無力升清或者脾虛濕困運化無力；納差，指頻繁發(fā)生的不思飲食，常在進食油膩時發(fā)生或加重。又稱“納呆”、“納滯”、“厭食”，與脾虛運納無力有關(guān)；肝區(qū)不適，指自覺一側(cè)或兩側(cè)脅肋部有充塞撐大或脹滿不適感，認為是因肝失疏泄，脈絡失養(yǎng)所致；脅肋脹痛，指發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)脅部的疼痛，有脹痛、刺痛、隱痛等不同的性質(zhì)，與肝郁氣滯或者血瘀有關(guān)；黃疸，黃疸既是病名，又是癥狀，是指身目尿黃，性質(zhì)上有黃色晦暗、黃色鮮明、肌膚淡黃、面肌膚晦暗不澤等不同，黃疸與濕邪有關(guān)，濕熱或寒濕，如《金匱要略》曰“黃家所得，從濕得之”；口干，指自覺口中干燥，表現(xiàn)為喜冷飲、喜熱飲或不欲飲，又稱“口舌干燥”及“口舌干焦”。見于陰虛、熱證或脾虛濕困；口苦，指口中有膽汁或黃連的味道，多見于心火或肝膽熱證。3.3肝硬化腹水中醫(yī)證候要素及規(guī)律的分析辨證論治是中醫(yī)臨床的核心內(nèi)容和精髓。其中“證”是中醫(yī)病機學所揭示的藏于內(nèi)的特定病理變化,是人體在疾病作用下某一特定階段的綜合病理概括,體現(xiàn)了病因、病性、病位、體質(zhì)等多個層面內(nèi)容；“證候”是“證”的外候,是由一組可被患者感知或醫(yī)者觀察到的癥狀體征組合,是臨床辨“證”依據(jù)。肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”、“黃疸”范疇，通過對肝硬化腹水患者的癥狀、體征及舌脈進行聚類分析，使肝硬化腹水患者40 的中醫(yī)辨證分型標準更加規(guī)范化及標準化，為臨床辨證施治提供了依據(jù)。中醫(yī)講求辨證施治，辨證是治療用藥的前提，但肝硬化腹水病情復雜難辨，辨證難于統(tǒng)一。通過對盛師診療的76例肝硬化腹水患者臨床表現(xiàn)、證素、方藥的回顧性分析，認為肝硬化腹水的基本證素：病性是氣滯、氣虛、血瘀、水停、濕、熱；病位在肝、脾、腎。我們運用系統(tǒng)聚類分析歸納出肝硬化腹水患者4類證型，可歸納為：氣滯濕阻，水濕困脾；濕熱蘊結(jié)，氣滯、血瘀、水停；脾腎陽虛濕阻，氣滯、血瘀、水停；肝脾腎虧損，陰虛水停。每一類均為復合證候，特點為虛實共存。觀點與歷代醫(yī)家認識一致，符合肝硬化腹水中醫(yī)證型臨床特點及規(guī)律性。喻嘉言曰“脹病不外乎水裹、氣結(jié)、血瘀”，《金匱要略·黃疸病脈證并治》“黃家所得，從濕得之”，《靈樞·經(jīng)脈》“足太陰虛則臌脹”，《素問·至真要大論》“諸濕腫滿,皆屬于脾”及“諸腹脹大,皆屬于熱”。臨床上通過辨病因、病位、病性及病機等環(huán)節(jié)，尋求對疾病本質(zhì)的完整認識、正確認識，為論治疾病提供方向。肝硬化腹水患者素體虛弱，復由外感邪毒、情志所傷、酒食不節(jié)、勞欲過度、感染血吸蟲及黃疸、積聚失治等，導致氣滯、瘀血、痰濕互結(jié)于肝，脾失運化，腎失開合，水濕不化，停于腹中而發(fā)為鼓脹。鼓脹屬四大頑證之一，病程漫長，病情大多較重，預后一般欠佳。肝硬化腹水本虛標實，虛實夾雜。病理因素主要有氣滯、瘀血、水濕。初期多以氣滯濕阻為主，濕從熱化，形成濕熱蘊結(jié)證，濕從寒化，形成寒濕困脾證；后期則多臟腑功能失調(diào)，虛者愈虛，氣血水壅滯腹中而不化，呈現(xiàn)瘀熱互結(jié)，肝腎陰虛，脾腎陽虛之象。本病往往日久形成，正氣耗損，而且脾主運化水濕，脾胃氣虛，水濕內(nèi)停；氣為血帥，氣滯則血瘀，因此本病病位主要在肝、脾、腎三臟，病機特點為本虛標實，氣虛血瘀水停。3.4盛國光教授診療肝硬化腹水用藥規(guī)律的分析本研究納入了76例肝硬化腹水住院患者，采集中藥處方110首，所用中藥40余種，反應了肝硬化腹水用藥的多樣性、靈活性以及個體化差異。對盛師所用方藥進行分析，健脾行氣利水中藥占多數(shù)，最常用的中藥41 是茯苓、白術(shù)、茵陳、丹參、茯苓皮、薏苡仁、大腹皮，炒二芽等，頻次在65%以上。其中健脾補腎養(yǎng)陰類中藥有茯苓、白術(shù)、甘草、薏苡仁、太子參、黃芪、山藥、生地黃、枸杞；行氣利水類中藥有大腹皮、陳皮、厚樸、防己、澤瀉；清熱解毒利濕類中藥有茵陳、白花蛇舌草、連翹、黃芩、車前草、黃連、大黃、虎杖、梔子、金錢草、蒲公英、敗醬草；活血類中藥有丹參、郁金、赤芍、大黃。對中藥進行統(tǒng)計得出常用方劑有：小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散、五苓散、茵陳蒿湯、茵陳五苓散、一貫煎、四君子湯等，主要根據(jù)濕熱與氣滯、血瘀、水停之側(cè)重，虛實程度隨證加減。從中可以看出盛師診療肝硬化腹水的用藥思路是理氣健脾活血利水，與肝硬化腹水常見癥狀、舌脈及氣滯濕阻、水濕困脾、濕熱蘊結(jié)、氣滯、血瘀、水停證等常見證型相吻合。3.5問題與展望我國是慢性乙型肝炎的高發(fā)地區(qū),共有3千多萬發(fā)病人群，慢性乙型肝炎反復發(fā)作，難以根治，易于發(fā)展成肝硬化、肝癌，每年因肝硬化、肝癌死亡人數(shù)達40萬。慢性肝炎患者30%發(fā)生肝硬化，大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水，轉(zhuǎn)為失代償期，腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中一個重要的標志，是肝硬化的主要并發(fā)癥，常導致患者生存質(zhì)量下降，并易致腹腔感染與腎功能衰竭，有腹水者病死率明顯升高，預后極差。肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”病范疇，系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所致，臨床以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露為主要表現(xiàn)。在古醫(yī)籍中又稱單腹脹、蜘蛛蠱等，列為“風、癆、臌、膈”四大頑證之一，說明本病為臨床重癥，治療上較為困難。如何從臨床實際出發(fā)，探索證型的分布規(guī)律，為臨床辨證論治提供有力的依據(jù)，是中醫(yī)證型研究的重要內(nèi)容。本研究顯示了肝硬化腹水的病機特點及盛師診療肝硬化腹水的用藥思路，符合中醫(yī)理論的認識規(guī)律。但樣本量少，不能全部說明問題，尚需進一步臨床跟師學習，進行挖掘研究，使之不斷完善。42 肝硬化腹水不論是對中醫(yī)還是西醫(yī)，都屬于難治性疾病。西醫(yī)初期療效快，后期效果差，不能持久，易于反復，副作用多。中醫(yī)的優(yōu)勢在于針對具體的病人，進行辨證論治，實行個體化治療，作用平和，療效持久穩(wěn)定，不易反復，副作用少，生活質(zhì)量提高。常用的治法包括：清熱解毒、清利濕熱、疏肝解郁、健脾利濕、補氣養(yǎng)血、溫補脾腎、滋補肝腎、活血軟堅等。由于肝硬化腹水的發(fā)病機制極為復雜，本虛標實，正邪錯雜。并發(fā)癥甚多，病勢兇險，每個具體的病人發(fā)病機制又不盡相同。臨床上采取內(nèi)治、外治相結(jié)合，多途徑給藥，分期治療等手段，配合中藥灌腸、穴位貼敷、臍療、針灸治療及心理療法等，療效滿意。因此，用一種方法治療所有的病人是不可能的，應以名老中醫(yī)的基本理論及用藥規(guī)律為指導，采用循證醫(yī)學的方法，回顧性與前瞻性相結(jié)合，在中醫(yī)理論指導下，制定科學、客觀、可行、可信的對肝硬化腹水具有普遍指導意義的中醫(yī)證候規(guī)范化診斷標準、臨床綜合治療方案和臨床療效評價體系,是提高中醫(yī)臨床療效的一條切實途徑，也是中醫(yī)臨床現(xiàn)代化的研究方向。43 第五部分海珠益肝加味方治療慢性乙型肝炎臨床研究盛師對慢性乙型肝炎的中醫(yī)證治規(guī)律進行了系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)并全面地提出慢性乙型肝炎的中醫(yī)病因病機是“毒、痰、瘀、虛”，確立了解毒、化痰、消瘀、補虛治療慢性乙型肝炎的基本治法，創(chuàng)制了海珠益肝加味方，體現(xiàn)盛師診療慢性乙型肝炎的思想。前期的研究表明，海珠益肝加味方具有明顯的護肝作用。為進一步驗證并評價其療效及安全性，在繼承學習期間，在盛師指導下運用本方治療慢性乙型肝炎輕中度患者，臨床取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1.1臨床資料46例患者均為2013年1月至2014年12月我院肝病門診及住院患者。隨機分為2組，治療組24例，其中男性18例，女性6例，年齡22～60歲，平均（45.16±6.28）歲，病程1～15年；對照組22例，男性13例，女性9例，年齡21～59歲，平均（43.24±5.57）歲，病程1～13年。兩組病例在年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)等方面比較，具有可比性。1.2方法1.2.1診斷標準1.2.1.1西醫(yī)診斷標準既有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和HBVDNA仍為陽性者，HBeAg陽性或陰性，ALT持續(xù)或反復異常，符合慢性乙型肝炎[22]輕中度患者診斷。1.2.1.2中醫(yī)證候標準[23]參照2002年慢性乙型肝炎臨床試驗《中藥新藥臨床研究指導原則》，同時參考我們研究制定的“肝郁脾虛，毒痰瘀阻”證候標準。主癥：①脅肋脹痛；②脘腹脹滿；③倦怠乏力；④腰膝酸軟；⑤食欲不振；⑥大便稀溏；⑦舌質(zhì)暗紅或有齒印、舌苔白膩、脈弦或弦細。次癥：①口干口苦；②肝區(qū)不適；③頭身困重；④嘔吐痰涎；⑤面色44 晦暗無華；⑥情緒抑郁具備主癥5項中的任何2項及次癥中的任何2項者，或具備主癥5項中的任何1項及次癥中的任何3項者，均可辨證為肝郁脾虛，毒痰瘀阻。1.2.1.3納入標準①符合提出的慢性乙型肝炎的診斷標準，6月內(nèi)未進行西藥抗病毒治療者；4②2ULN≤ALT<5×ULN，HBV-DNA≥1.0×10copies／ml；③近1個月內(nèi)未應用過保肝降酶中西藥物；④年齡18-65周歲；1.2.1.4排除標準①年齡18歲以下或65歲以上；②排除同時或重疊感染其他類型病毒性肝炎；③經(jīng)檢查證實由藥物性肝炎及自身免疫性肝炎引起；④診斷為重度肝炎、重型肝炎/肝衰竭、肝硬化、肝癌，以及嚴重的心腦血管、肺、腎疾病患者；⑤妊娠或準備妊娠的婦女、哺乳期婦女；⑥半年內(nèi)使用過干擾素抗病毒藥。1.2.2治療方法對照組患者口服恩替卡韋0.5毫克/次，一日一次（空腹）。蘇州東瑞制藥有限公司提供雷易得恩替卡韋分散片（國藥準H20100129）。治療組患者口服恩替卡韋0.5毫克/次，一日一次，同時給予海珠益肝加味方（葉下珠、海藻、太子參、枸杞子、白花蛇舌草各15g，茯苓12g，白芥子10g，莪術(shù)6g），水煎300ml，日兩次，分早晚溫服。均以3個月為1個療程，服藥1個療程后判斷療效。臨癥加減①體虛明顯者加黃芪15，以加強益氣扶正之功；②腹脹明顯者加陳皮l0g、厚樸l0g，以行氣消脹；③食欲不振加神曲10g、炒二芽各10g、炒白術(shù)15g，以健脾和胃；45 ④谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高明顯者加五味子15g；所有飲片均由湖北省中醫(yī)院中藥制劑室提供。全部治療過程中，如出現(xiàn)下列情況，可考慮合并用藥。①治療過程中，肝功能明顯惡化（總膽紅素≥2×ULN、ALT升高超過5ULN），且1周復查未下降者，可加用甘利欣或五酯滴丸等；②患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀，方案中的中藥加減不足以緩解者，可加用其他藥物并記錄。1.2.3觀察指標①安全性指標：血、尿常規(guī)、心電圖、腎功能（Cr、BUN）檢查。②觀察患者中醫(yī)臨床癥狀、肝臟B超、肝功能、凝原酶原時間(PT)及HBVDNA定量、乙肝全套定量。1.2.4療效判定1.2.4.1中醫(yī)證候療效，參照2002年的《中藥新藥臨床研究指導原則》①臨床痊愈癥狀及體征消失或基本消失；同時證候積分減少≥95%；②顯效癥狀及體征明顯改善；同時證候積分減少≥70%；③有效癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)；同時證候積分減少≥30%；④無效癥狀及體征均無明顯改善或加重，同時證候積分減少不足30%。[24]1.2.4.2療效標準①臨床治愈HBVDNA陰轉(zhuǎn)及肝功能正常。自覺癥狀基本消失，同時治療后積分下降85%以上；②顯效HBVDNA陰轉(zhuǎn)及肝功能正常，或較原值下降80%，自覺癥狀明顯減輕，同時治療后積分下降70%以上；③有效HBVDNA下降及肝功能正常，或較原值下降50%，自覺癥狀減輕，同時治療后積分下降50%以上；④無效癥狀及肝功能、HBVDNA等均無改善或惡化。21.2.5統(tǒng)計學方法率的檢驗采用x檢驗，計量資料組間比較以x±s表示，采用t檢驗。46 2結(jié)果2.1病例入選情況共有46例合格病人進行研究，其中治療組24例，對照組22例。治療組和對照組都沒有脫落病例。42例病人按研究方案完成了3個月的治療，臨床實驗及患者依從性相對良好。2.2兩組臨床療效比較（見表1）表1兩組臨床療效比較組別例數(shù)臨床治愈顯效有效無效總有效率（%）△治療組246107195.83對照組22379386.36與對照組比較，△p<0.052.3兩組治療前后癥狀情況（見表2）表2兩組治療前后癥狀積分變化（x±s）組別例數(shù)療前療后△★治療組2413.12±4.292.73±1.17△對照組2212.83±3.614.51±1.67與本組療前比較，△p<0.01；與對照組療后比較，★p<0.052.4兩組血清ALT、AST值治療前后變化情況（見表3）表3兩組血清ALT、AST值治療前后變化情況（x±s）組別例數(shù)ALTAST治療組24治療前150.27±31.1192.13±17.96△★△治療后43.17±8.1641.15±7.62對照組22治療前148.32±29.8395.13±18.11△△治療后52.91±12.3445.10±10.21與本組療前比較，△p<0.01；與對照組療后比較，★p<0.052.5兩組血清HBVDNA轉(zhuǎn)陰情況治療3個月后，治療組HBVDNA轉(zhuǎn)陰21例，陰轉(zhuǎn)率為87.50%，對照組轉(zhuǎn)陰18例，轉(zhuǎn)陰率為81.82%。兩組轉(zhuǎn)陰率比較，差異無顯著意義。47 3討論3.1問題的提出乙型肝炎是被世界衛(wèi)生組織列為全球第九大引起死亡的疾病，HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌(HCC)。我國屬HBV感染高流行區(qū)，2008年4月21日衛(wèi)生部公布，我國1-59歲人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，嚴重危害著人們的身體健康和社會生產(chǎn)力。乙型肝炎，特別是慢性乙型肝炎發(fā)病遷延反復，治療難度大。在其病變過程中部分慢性肝炎將逐步演變?yōu)楦斡不踔翝摲┳兊奈ｋU?，F(xiàn)代醫(yī)學對乙型肝炎的病原、生化、病理及分子生物方面進行了廣泛而深入的研究，然而臨床療效難盡人意。目前公認的治療乙型肝炎的首選藥物長效干擾素，但乙肝病毒復制指標轉(zhuǎn)陰率尚不夠高，且價格昂貴，副作用大，為國人難以接受和廣泛應用。核苷（酸）類藥物等抗病毒藥直接抑制HBV的作用較強，但對宿主的直接影響較小。中藥具有直接抗HBV及通過影響宿主因素間接抗病毒兩條途徑。在現(xiàn)有的慢性乙型肝炎治療的研究中，關(guān)于病毒因素的較多，例如病毒載量、病毒基因型、病毒變異及耐藥等與預后的關(guān)系。但對于宿主因素（遺傳、年齡、性別、免疫狀態(tài)、心理因素、工作情況、飲食生活、藥源性肝損傷、環(huán)境因素等）的研究卻很少。中醫(yī)藥對HBV的直接作用不及現(xiàn)在的西藥抗病毒藥，但中醫(yī)藥通過改善某些宿主因素，改善患者的臨床癥狀，阻止或延緩病程進展，是其優(yōu)勢所在，研究其作用及機制具有重要的科學意義和臨床價值。3.2海珠益肝方的基礎及臨床研究海珠益肝方由葉下珠、海藻、白介子、莪術(shù)、白花蛇舌草、茯苓六味藥組成，為盛師用于治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗方，有解毒、化痰、消瘀的功能，中醫(yī)辨證屬濕熱未盡證型，或兼痰阻、血瘀之象。已被開發(fā)為院內(nèi)48 制劑，一直在我科門診及住院部廣泛使用。盛師主持了國家“九五”攻關(guān)課題-海珠益肝膠囊治療慢性乙型肝炎的研究。進行了大量的基礎及臨床研究，具體研究如下：海珠益肝膠囊能明顯改善D-半乳糖胺所致大鼠肝組織病理損傷程度，具有保護大鼠肝損[25]傷作用；海珠益肝膠囊可促進肝內(nèi)膠原蛋白降解，降低肝硬變、增加尿[26]羥脯氨酸排泄，能阻止肝纖維化或?qū)Ω斡沧兙哂兄委熥饔?；海珠益肝膠[27]囊對免疫性肝損傷小鼠的肝細胞具有保護作用；海珠益肝膠囊對乙肝病毒DNA、HBeAg等有明顯的抑制作用，有恢復肝功能，抗肝纖維化，調(diào)節(jié)機體免疫功能。能改善患者癥狀和體征，其中對乏力、納差、腹脹、惡心、[28]舌象的改善較為明顯；該課題2002年度獲得湖北省人民政府科技進步二等獎，并獲得國家發(fā)明專利（專利號：ZL01106436.6）。3.3慢性乙型肝炎中醫(yī)證治規(guī)律3.3.1從解毒入手慢性乙型肝炎是一種傳染性強、遷延難愈的慢性疾病，中醫(yī)古籍中無“肝炎”病名，依據(jù)其發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“脅痛”，“肝著”，“黃疸”等范疇。其傳播方式、發(fā)病特征與溫病“雜氣”相似，吳氏在《溫疫論》中提出“雜氣”是天地間的一種異氣，又稱“毒氣”。乙型病毒性肝炎病因符合毒邪學說，“八五”期間，盛師組織團隊從解毒入手，研制了海珠益肝方，驗證了解毒法治療慢性乙型肝炎的臨床療效，提出濕熱毒邪侵襲是慢性乙型肝炎的發(fā)病原因。3.3.2解毒化痰消瘀慢性乙型肝炎遷延反復、綿纏難愈，與痰的發(fā)病特點相似?！疤怠弊肿钤缫娪凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》巴豆條，稱其能治“留飲痰澼”。怪病多痰，濕熱疫毒內(nèi)侵，損肝傷脾，傷津為痰，或濕邪困阻，停聚為痰。對于痰瘀同病，首先見于《丹溪心法》，曰“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣而病”，“痰挾瘀血，遂成窠囊”。《靈樞·百病始生》曰：“若內(nèi)傷于憂怒，剛氣上逆，氣上逆則六輔不通，凝血蘊里不散，津液澀滲，著而不去，而積則成矣”?！夺t(yī)學入門》曰：“痰乃津液所生”。津血可以成49 瘀，津液可以化痰。毒與痰搏，毒仗痰勢，痰助毒威?！俺醪≡诮?jīng)在氣、久病入絡入血”，關(guān)幼波認為活血化瘀要貫穿慢性肝病治療的全過程。慢性乙型肝炎病程長，痰阻氣滯，導致氣滯血瘀，多入絡之候。《血證論》曰：“血積既久，亦能化為痰水?！蓖瑫r肝脾功能失調(diào)，痰瘀留滯，致邪毒夾痰瘀混入血絡之中。盛師結(jié)合多年來中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗，認為慢性乙型肝炎的病因病機過程為毒-痰-瘀，濕熱疫毒侵襲人體，損傷肝脾；或熱邪灼津為痰，或濕邪阻止陽氣，水濕停聚為痰；痰阻氣滯，瘀血阻絡，導致毒、痰、瘀互結(jié)。初步確立了解毒、化痰、消瘀治療方案，承擔了國家“九五”攻關(guān)課題-“海珠益肝膠囊治療慢性乙型肝炎的研究”。3.3.3毒、痰、瘀、虛的病證特點臨床上某些慢性乙型肝炎患者，單用清熱解毒或解毒化痰消瘀法臨床療效較差，難以適應不同階段及個體的患者。通過查閱大量的文獻及臨床研究，從慢性肝病的整個轉(zhuǎn)歸來看，病的發(fā)生有時是“因虛而病”，即外邪所以能夠侵入機體，是以臟腑氣血功能失調(diào)為其內(nèi)因根據(jù)。進展過程是由“實證”到“虛證”，由氣分到血分。整個病程轉(zhuǎn)化，正虛是矛盾的主要方面，由于正虛不能抵御外邪（祛邪外出），急性肝炎也就逐步發(fā)展成為慢性肝炎。乙型肝炎病毒是一種雜氣致病，由表入里，由氣入血，易損肝、脾至腎，引起一系列虛實夾雜的病理變化。正虛是病情遷延反復、纏綿難愈的內(nèi)在因素，邪實（毒、痰、瘀）是導致肝炎轉(zhuǎn)為慢性的主要條件。海珠益肝方主要以祛邪為主，扶正不足。加上邪之所至，耗損正氣，即濕熱毒邪久蘊體內(nèi)，阻遏中焦致脾胃虧虛，同時濕熱毒邪化熱，耗氣傷陰，導致肝腎陰虛或脾腎陽虛。乏力為慢乙肝患者常見的癥狀，加用太子參、枸杞子等扶正中藥時，療效甚好。中醫(yī)認為“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。慢性乙型肝炎的主要矛盾方面是正氣虛為主，治療應注意扶正，即充分調(diào)整臟腑功能失調(diào)和增強機體的抗病能力，如果攻伐太過，必然正不抗邪，導致外邪留戀，遷延復發(fā)，長期不愈。同時盛師認為在強調(diào)扶正的基礎上，切不可忽視余邪未清、余毒未盡和濕熱蘊毒。50 首次全面提出慢性乙型肝炎的病因病機為毒、痰、瘀、虛，確立了解毒、化痰、消瘀、補虛的治療法則。在海珠益肝方的基礎上，研制了海珠益肝加味方，把補虛與解毒、化痰、消瘀治法有機的結(jié)合起來。實驗研究證實，解毒、化痰、消瘀、補虛的方藥具有調(diào)節(jié)免疫功能、抑制病毒復制、修復肝臟損傷的作用。3.4海珠益肝加味方組成、功效及藥理研究海珠益肝加味方是在海珠益肝方基礎上加用太子參及枸杞子組成。其中葉下珠性涼，味甘微苦，入肝、肺經(jīng)，具有清熱利濕解毒功效，主要針對濕熱病機而治，病邪得除則氣機暢通，氣滯血瘀得以清除。中藥藥理學研究表明,清熱解毒類藥物能抑制病毒復制?！度珖胁菟巺R編》言“清肝明目，瀉火消腫，收斂利水和解毒消積”，為君藥；太子參補氣健脾，蛇舌草助葉下珠清熱解毒，共為臣藥；茯苓健脾化濕，茯苓不僅有“知肝傳脾，先當實脾”之意，而且在于使脾氣健運，可清“生痰之源”，促進氣血之生化，固后天之本，為方中佐藥；莪術(shù)性溫味辛苦，具有行氣破血、消積止痛功效，研究表明，對血小板的聚集均有顯著抑制作用，莪術(shù)水提[29]液能抑制血小板的自身釋放功能，有一定的抗炎、抗病毒及改善微循環(huán)[30]的作用；海藻性寒昧咸，有良好的軟堅散結(jié)，清熱化痰之功，“海藻，主治經(jīng)脈內(nèi)外之堅結(jié)”，研究表明，海藻能降低過氧化脂質(zhì)含量，對病毒有明顯的抑制作用，與莪術(shù)相伍，以解痰阻血瘀及痰瘀膠結(jié)之弊；枸杞子滋陰補肝共為佐藥；白芥子祛痰散結(jié)，利氣，辛開苦降，共除臟腑經(jīng)絡之頑疾為使藥。全方諸藥配伍，共奏解毒、化痰、消瘀、補虛之功。使慢性乙型肝炎患者濕熱疫毒肅清，痰濕得化，瘀血消散，從而肝氣條達，脾氣健運，邪去正安則病愈。3.5海珠益肝加味方治療慢性乙型肝炎安全有效本研究表明，海珠益肝加味方可明顯改善慢性乙型肝炎患者的癥狀及肝功能，其中對乏力、納差、腹脹的改善較為明顯，能減輕肝臟損害，抑制病毒復制。臨床綜合療效比較，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，海珠益肝加味方治療慢性乙型肝炎安全有效。再次驗證了慢性乙型肝炎“毒、51 痰、瘀、虛”的病因病機理論及治療法則，體現(xiàn)了中醫(yī)中藥的優(yōu)勢。早期研究提示海珠益肝加味方可能通過某些途徑、環(huán)節(jié)和靶點達到雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用。但在抑制病毒復制、清除病毒方面，特別對HBsAg滴度的下降、HBeAg轉(zhuǎn)陰等方面，沒有做統(tǒng)計分析。主要由于本研究樣本小、療程短，尚不能準確地反映出該藥的遠期療效，是否聯(lián)合用藥能提高療效等問題有待進一步作大樣本的臨床觀察。經(jīng)大量文獻檢索結(jié)果顯示，還沒有從毒、痰、瘀、虛四個方面綜合研究免疫性肝損傷的實驗研究和臨床報道，下一步，基于傳統(tǒng)中醫(yī)藥“調(diào)和陰陽”治病思想，以及現(xiàn)代醫(yī)學對慢性乙型病毒性肝炎的免疫功能紊亂發(fā)病機理，將從免疫雙向調(diào)節(jié)的角度探討海珠益肝加味方作用機制，為臨床提供實驗和理論依據(jù)。52 結(jié)語盛國光教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承導師，三十多年來致力于慢性肝病的臨床診療與研究工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。為進一步提高中醫(yī)藥治療慢性肝病的臨床療效，豐富中醫(yī)肝病的治療理論和學術(shù)水平，本課題通過研究總結(jié)了盛師診治慢性肝病的學術(shù)思想、辨證思維、臨證經(jīng)驗。根據(jù)研究結(jié)果，得出如下結(jié)論：1、學術(shù)思想主要有：四診合參，重視審察病機；辨病與辨證相結(jié)合；臨證肝病，注重脾胃；用“和”的理念指導中醫(yī)肝病臨床；從毒痰瘀論治慢性肝??；注重肝病的調(diào)養(yǎng)。2、慢性肝病的臨床經(jīng)驗主要有：慢性乙型肝炎的病因病機為“毒、痰、瘀、虛”，確立解毒、化痰、消瘀、健脾益氣補虛的治則；肝纖維化，分期論治；肝硬化腹水，益氣健脾，利濕行水；肝癌，扶正祛邪，重視從脾虛論治；脂肪肝，祛濕化痰，活血化瘀，強調(diào)綜合調(diào)治；強調(diào)飲食有節(jié)，注重調(diào)養(yǎng)脾胃。3、信息挖掘研究：肝硬化腹水病情復雜，癥狀多變，常見癥狀有腹脹、乏力、納差、肝區(qū)不適、脅肋脹痛、黃疸、口干、口苦等?？蓺w納為4類證型：氣滯濕阻，水濕阻脾；濕熱蘊結(jié)，氣滯血瘀及水停；脾腎陽虛濕阻，氣滯血瘀及水停；肝脾腎虧虛，陰虛水停。用藥思路是理氣健脾，活血利水。4、臨床研究：海珠益肝加味方可明顯改善慢性乙型肝炎患者的癥狀及肝功能，其中對乏力、納差、腹脹的改善較為明顯，能減輕肝臟損害，抑制病毒復制。臨床綜合療效比較，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。海珠益肝加味方治療慢性乙型肝炎安全有效，同時驗證了慢性乙型肝炎“毒、痰、瘀、虛”的病因病機理論及治療法則。盛師學術(shù)思想淵源，中醫(yī)肝病理論知識豐富。在慢性肝病（慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化腹水、脂肪肝、肝癌）的病因病機、發(fā)病特點、53 辨證施治及遣方用藥上積累了獨到的見解及經(jīng)驗，并收到了良好的臨床療效，應挖掘與繼承發(fā)揚盛師診療慢性肝病學術(shù)思想與臨床經(jīng)驗。54 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文獻綜述慢性肝病肝纖維化中醫(yī)藥治療研究進展許多學者認為慢性肝病，如慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，應該歸屬于中醫(yī)學“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”等范疇。它們都具有病程較長，病情復雜，遷延不愈等特征。肝纖維化是由一種或多種病因長期或反復作用引起的肝臟彌漫性損害。在病理組織學上有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生形成，從而可導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展成為肝硬化。肝纖維化常見病因主要有：乙型及丙型病毒性肝炎；血吸蟲病；慢性酒精中毒；藥物；營養(yǎng)不良；循環(huán)障礙；腸道感染及炎癥；代謝性疾病等。肝纖維化是諸多慢性肝病發(fā)展至肝硬化過程中所共有的病理組織學變化，是影響慢性肝病預后的重要環(huán)節(jié)，在對其原發(fā)疾病尚無治療方法的情況下，減緩或阻止肝纖維化進程是一項相當重要的治療對策。西醫(yī)治療肝纖維化的調(diào)控性及安全性尚未完全解決。近年來中醫(yī)藥針對肝纖維化的研究方興未艾，中醫(yī)抗肝纖維化是我國的特色和優(yōu)勢，以中醫(yī)辨證施治為指導，在逆轉(zhuǎn)肝纖維化及改善臨床癥狀上展示了良好的前景，現(xiàn)將中醫(yī)藥抗肝纖維化治療研究進展綜述如下。一、從脾論治的慢性肝病各家學說中醫(yī)對肝病論治方法源遠流長，早在《內(nèi)經(jīng)》就提出：“厥陰不治，求之陽明?！贝蠖鄶?shù)肝病，在發(fā)病之初，邪氣初盛正氣尚不衰，在此階段及時辨證治療，防微杜漸，阻止病情進一步發(fā)展，可收到事半功倍的療效?！峨y經(jīng)》提出“所以治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉?！睆娬{(diào)在治療肝病時，即注意調(diào)補未病之脾，目的在使脾臟正氣充實，防止肝病蔓延，如果脾臟本氣旺盛，則可不必實脾。許叔微在《類證普濟本事方》中指出：“要當平肝57 ［1］氣使歸經(jīng)則脾不受克，脾為中州土??抑肝補脾，漸可安愈”?！镀⑽刚摗氛f：“元氣之充足，皆有脾胃之氣無所傷。脾胃之氣既傷。而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！闭f明脾胃氣虛，易致病邪入侵而發(fā)病。同時，脾胃氣虛，不能散精于肝，或脾虛失運，土壅木郁，皆可引起肝病。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中主張：“欲治肝者，原當升降脾胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”，強調(diào)當從治脾出發(fā)論治肝病。導師盛國光教授認為，肝臟的病變，最易累及脾。張仲景所創(chuàng)主治少陽病的小柴胡湯，在用柴胡、黃芩疏理肝膽之氣的同時，配用人參、半夏、甘草健脾和胃。后世《太平惠民和劑局方》所載逍遙散，將柴胡、白芍、當歸等疏肝柔肝之品與茯苓、白術(shù)、甘草等健脾益氣諸藥配伍，均為肝?。?］治脾的典范。二、肝纖維化病因病機肝纖維化是西醫(yī)的病理學概念，在中醫(yī)中并無此病名，相當于中醫(yī)學的“脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”、“痞塊”、“積聚”等。如《靈樞·五邪》篇說：“邪在肝，則兩脅痛??惡血在內(nèi)?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸澳琰S赤安臥者，黃疸，??目黃者曰黃疸?！薄峨y經(jīng)·五十五難》云：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也??故以是別知積聚也?！薄鹅`樞·水脹》言：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！备卫w維化的病因病機復雜，眾多醫(yī)家側(cè)重點也各有不同。對本病病因病機的論述包括濕熱、疫毒、痰瘀、正虛等幾個方面。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，濕熱毒邪蘊結(jié)于肝，流連不去，致肝失條達之性，肝郁氣滯，由氣滯而致血瘀，經(jīng)絡阻塞，血不養(yǎng)肝，形成肝纖維化，《醫(yī)學發(fā)明》曰：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)所傷，必留脅下，蓋主血故也?！庇衷唬骸案握撸??！闭缜宕t(yī)家葉天士所說“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡”，“其初在經(jīng)在氣，其久入絡入血”（《臨證指南醫(yī)案》）?！夺t(yī)宗必讀》亦云：“積之所成，正氣不足而后邪氣居之?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“積之成也，正氣不足，［3］而后邪氣距之?！备卫w維化的形成與“正氣不足”密切相關(guān)。劉為民等58 從絡病理論闡發(fā)認為病機多為濕熱疫毒滯留難解，肝郁脾虛，血瘀阻絡。［4］［3］齊洪軍等認為肝纖維化的病機關(guān)鍵在于痰瘀互結(jié)，阻滯肝絡。白宇寧［6］等認為該病其積在肝，纏綿難愈，故為肝積、肝著之病。唐智敏等對肝血瘀阻與肝纖維化的關(guān)系進行研究，認為無論何種病因引起的肝纖維化［7］均須經(jīng)過肝血瘀阻這一共同的病理階段。金實認為抗纖必須統(tǒng)籌兼顧濕、熱、郁、瘀、毒、虛六端，并提出濕熱郁毒是血絡瘀結(jié)之因，瘀血是濕熱郁毒盤踞之根，正虛是病變之本，《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“黃家所得，從濕得之”。王玉潤認為肝硬化的病機本質(zhì)是“肝絡阻塞、血瘀氣滯”。姜春華認為肝硬化“瘀血郁肝是病原，氣虛脾弱是病體”。［8］［9］葉永安認為，“正虛毒瘀”是肝纖維化的基本病機。彭勃和閆永彬認為，瘀血在肝纖維化發(fā)病中起決定性作用，貫穿整個發(fā)病過程。關(guān)幼波［10］主張“痰瘀”論，認為濕熱毒邪未清，病久而致肝腎陰虛，濕濁頑痰互結(jié)，膠著不化，阻滯血絡，循環(huán)反復致肝硬化的發(fā)生?！蛾P(guān)幼波臨床經(jīng)驗選》中說：“氣虛則血澀而痰凝?！睆娬{(diào)了氣虛在肝纖維化發(fā)病中的影響。［11］氣齊賀彬認為，肝纖維化病位在肝，各種病因致肝主疏泄的功能失常，一方面肝氣郁結(jié)，可由氣滯引起血瘀；另一方面，肺、脾、腎、三焦等臟腑氣化失職，津液失于輸布，可釀濕生痰。若飲食不節(jié)，損傷脾胃，致脾失健運，水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰氣交阻或濕郁化熱，濕熱內(nèi)盛，瘀阻脈絡，或濕困日久，中陽受損，寒濕阻遏，氣血凝滯，于是發(fā)展為肝纖維化。綜上所述，眾醫(yī)家圍繞濕、熱、郁、痰、瘀、毒、虛，對肝纖維化的病因病機持有不同的觀點，但“正虛血瘀”作為肝纖維化的病理因素得到了各家的共識。三、辨證分型目前，對于肝纖維化的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一標準，1993年中國中西醫(yī)結(jié)合會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定了肝硬化中醫(yī)辨證標準，分為肝氣郁結(jié)證、脾虛濕盛證、濕熱內(nèi)蘊證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀證型［12］［13］。除此之外，眾醫(yī)家也有各自的觀點。曹家麟將本病分為肝郁脾虛、［14］肝腎陰虛、脾腎陽虛、淤血阻絡、濕熱中阻、氣滯血瘀型。盧良威等59 將本病分為痰濕瘀血阻絡、肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)阻、氣陰兩虛、瘀熱互結(jié)、［15］肝腎兩虛、瘀血內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊，肝血瘀阻等證型。王振常等將其分為濕熱毒蘊、肝郁脾虛、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛、絡虛阻滯遠型。［16］［17］高志揚等將其分為濕熱毒蘊、氣滯血瘀、肝腎脾虛型。王俊文統(tǒng)計近年來醫(yī)家常見對肝纖維化的中醫(yī)分型是：肝郁脾虛，肝腎陰虛，脾腎陽［18］虛，瘀血阻絡，濕熱中阻和氣滯血瘀。導師盛國光教授根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段，將其分為氣郁血滯、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)3個證型。四、中醫(yī)治療1.單味中藥和有效單體的治療：據(jù)文獻報道，很多中藥都具有改善肝臟微循環(huán)、清除自由基、增強巨噬細胞的功能以及促進肝細胞再生作用。其中最為常用的是：丹參、蟲草、大黃、虎杖、何首烏、小茴香、黃芪、姜黃、苦參等。丹參是最早用于防治慢性肝炎肝纖維化的單味中藥。賴文［19］芳等總結(jié)近年來醫(yī)家對丹參治療肝纖維化的作用主要有5個方面：①消除炎癥，減少細胞因子釋放；②清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化損傷；③改善肝臟血液循環(huán)；④抑制膠原生成，促進膠原降解；⑤抑制肝星狀細胞活化，［20］干預細胞內(nèi)信號傳導。吳建良和劉成?？偨Y(jié)近年來醫(yī)家使用天然蟲草及人工培養(yǎng)蟲草治療肝纖維化，主要有以下5方面：①抑制肝炎病毒、減輕肝纖維化發(fā)生誘因；②改善肝硬化的結(jié)構(gòu)功能；③改善肝臟細胞功能；［21］④調(diào)節(jié)肝臟細胞外基質(zhì)代謝；⑤調(diào)節(jié)細胞因子及免疫功能。富波研究表明，大黃素是大黃、虎杖、何首烏等多種中藥的有效成分之一，能降低肝纖維化大鼠透明質(zhì)酸、層黏連蛋白及羥脯氨酸的含量，從而具有抗肝纖［22］維化作用。吳小川在對維吾爾藥小茴香治療肝纖維化大鼠進行研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)小茴香灌服后的肝纖維化大鼠肝組織的膠原蛋白明顯降低。王登［23］妮等研究發(fā)現(xiàn)黃芪在抑制大鼠肝纖維化過程中，可降低血漿內(nèi)毒素水［24］平，使肝纖維化程度減輕。吳惠春等發(fā)現(xiàn)姜黃素可以通過影響ECM的合成與代謝,對抗氧化應激，抑制HSC活化和誘導HSC調(diào)亡等多個環(huán)節(jié)發(fā)［25］揮抗肝纖化作用。梁建新等發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿能更好地減輕肝臟炎性活動，改善肝功能，降低患者血清肝纖維化指標。60 2.中藥復方的治療：根據(jù)肝纖維化的中醫(yī)病因病機特點及臨床辨證分型，近年來對肝纖維化的治療基本可以歸納為以下幾類：疏肝健脾、補益肝腎、健脾益腎、透絡逐瘀、清熱利濕、行氣活血等。［26］疏肝健脾類：林羽慧等自擬疏肝健脾湯（柴胡、枳殼、白術(shù)、黃芪等）治療肝纖維化患者39例。發(fā)現(xiàn)疏肝健脾湯在改善癥狀、體征（包括改善肝區(qū)疼痛、乏力、納差、腹脹等）的同時，肝功能等也有明顯改善。［27］徐曉琦用加味瓜蔞散（瓜蔞、白術(shù)、郁金、紅花等）治療肝硬化門靜脈高壓癥患者21例，發(fā)現(xiàn)加味瓜蔞散能有效改善門靜脈高壓患者的臨床癥狀和體征，改善肝功能，調(diào)節(jié)纖維化指標水平，并能夠使患者門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑明顯縮小，血流速度、血流量減慢和降低，因而有很好的抗纖維［28］化作用。張聲生自擬疏肝健脾化瘀解毒方（柴胡、白芍、陳皮、黃芪等）與對照組（西醫(yī)常規(guī)治療）的治療觀察發(fā)現(xiàn)，該方在改善肝功能的同［29］時，能有效減緩肝纖維化進程，具有抗肝纖維化作用。丁詩正等研究證實軟肝健脾丸(主要成分為炮山甲、水蛭、鱉甲、三七、地鱉蟲、丹參、黃芪、白術(shù)、柴胡、郁金、白花蛇舌草、半枝蓮、虎杖、木香、枳實等)［30］能恢復肝功能；并能顯著降低患者血清學肝纖維化指標水平。江字泳等中藥八味抗纖方(黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、郁金、黃芩、陳皮和石菖蒲)，具有益氣活血、清化濕熱、化痰散結(jié)的功效。［31］補益肝腎類：裘志平使用扶正化瘀膠囊（丹參、桃仁、五味子、發(fā)酵蟲草菌粉等）發(fā)現(xiàn)，該藥可以改善肝功能、改善肝臟病理變化、調(diào)節(jié)免疫功能以及降低門靜脈壓力。同時保護肝細胞、抗脂質(zhì)過氧化、抑制肝［32］星狀細胞增殖、抑制促肝纖維化細胞因子。鄭培永等比較了補益肝腎的二至丸、活血化瘀的失笑散、發(fā)現(xiàn)中藥復方均能下調(diào)纖溶酶原激活物抑［33］制物mRNA表達。余亮科等研究發(fā)現(xiàn)肝絡欣丸（螞蟻、黃芪、人參，枸杞子、黃精、丹參、白術(shù)、地黃、赤芍等）可以達到抑制病毒、保護肝臟、調(diào)節(jié)免疫、抑制膠原合成、促進膠原降解、促進再生的功效。［34］健脾益腎：徐韶敏自擬健脾益腎湯（黃芪、白術(shù)、芍藥、女貞子、黨參等）治療乙肝肝纖維化40例，患者脾腫大回縮，肝功能及肝纖維化血61 ［35］對清指標恢復。黃象安扶正健肝方（黃芪、黃精、山萸肉、仙靈脾等）［36］研究表明，扶正健肝方可明顯改善肝功能，具有保肝降酶作用。姜琪觀察扶正解毒軟肝湯(鱉甲、牡蠣、丹參、桃仁、白花蛇舌草、板藍根、黃芪、茯苓、山茱萸、澤瀉、柴胡、赤芍等)治療肝纖維化具有確切的療［37］效。潘向榮等以中醫(yī)益氣補腎解毒化瘀為主辨證加減治療慢性丙肝肝纖維化，其抑制病毒復制的作用與國產(chǎn)干擾素、苦參素等無明顯差別，而對慢性丙肝的癥狀、體征改善效果較明顯，并在抗肝纖維化、改善肝硬化［38］程度、提高遠期療效方面有顯著的效果。趙亞軍等研究發(fā)現(xiàn)壯肝逐瘀煎(靈芝、丹皮、虎杖、黃芪、黃精、炒鱉甲、絞股藍、黨參、當歸、枸杞子、磨蟲、雞內(nèi)金、巴戟天、三七)聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎在改善肝纖維化方面優(yōu)于單用阿德福韋酯治療。［39］透絡逐瘀：雷金艷等運用血府逐瘀膠囊治療慢性乙型肝炎后肝纖維化臨床40例患者，使用該藥并配合西藥保肝降酶比單獨使用西藥保肝降［40］酶的患者，在治療后其肝功能、肝纖四項有明顯改善。何山霧和范先枝自擬益氣化纖湯（黃芪、鱉甲、川芎、丹參等）治療肝纖維化30例患者。通過觀察發(fā)現(xiàn)，使用該藥治療患者的病毒學指標有顯著改善作用，尤其在改善臨床癥狀方面更為明顯，說明該藥有很好的抗肝纖維化作用。戴劍華［41］等通過對76例肝纖維化患者臨床治療觀察，和肝散結(jié)方(丹參、鱉甲、穿山甲、冬蟲夏草、柴胡、黃芩、制半夏、生甘草、黃芪、女貞子、旱蓮草)能明顯改善患者乏力、納差、脘腹脹滿、肝區(qū)不適等臨床癥狀，肝纖［42］維化及肝功能指標明顯改善。王國義通過對78例肝纖維化的觀察治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)軟肝散(白花蛇舌草、半枝蓮、虎杖、當歸、桃仁、炙鱉甲、生牡蠣、柴胡等)具有改善患者臨床癥狀和恢復肝功能效果，阻止肝纖維化［43］向肝硬化發(fā)展。舒治娥等發(fā)現(xiàn)軟肝膠囊(黃芪、鱉甲、穿山甲、丹參、赤芍、柴胡、枳殼等)有護肝降酶、抗肝纖維化及改善臨床癥狀作用。［44］清熱利濕：孟兆君和王會亮自擬益氣軟肝煎（茵陳蒿、虎杖、白花蛇舌草、生地等），研究表明，益氣軟肝煎具有回縮肝脾，改善肝脾形［45］態(tài)學的作用。治療組治療后血清肝纖維化指標明顯改善。曹寧芬等以62 雙虎清肝顆粒治療平均病程為4.5年的慢性乙肝患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在改善癥狀方面，雙虎清肝顆粒能改善乏力及肝功能，有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫力和抗肝纖維化的作用。［46］行氣活血類：陳黎等通過65例肝纖維化患者中肝組織病理與血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的關(guān)系，研究提示：鐵的代謝與肝纖維化指標密切［47］相關(guān)。谷井文和蔡光先通過超微降纖一號膏（丹參、赤芍、柴胡、郁［48］金等）研究發(fā)現(xiàn)，該藥具有抗炎、抗脂質(zhì)過氧化作用。郝新潔等發(fā)現(xiàn)參芪柔肝飲(三七、黃芪、葉下珠、冬蟲夏草、紅花、香附、當歸、柴胡、雞血藤)能夠有效減輕肝炎后肝纖維化患者的臨床癥狀，有效降低肝纖維［49］化血清學指標。謝玉梅等中藥雙甲五靈沖劑（五味子、靈芝、丹參、桃仁、黃芪、鱉甲）發(fā)現(xiàn)在促進肝細胞炎癥恢復的同時，加強了抗肝纖維［50］化作用。李廣明等發(fā)現(xiàn)六味五靈片（五味子、女貞子、連翹、莪術(shù)、［51］苣荬菜、靈芝孢子粉等）能改善肝功能、抗肝纖維化的作用。楊婷等研究發(fā)現(xiàn)中藥丹芍化纖膠囊（漢防己甲素、丹參、赤芍、黃芪、銀杏葉）［52］治療大鼠肝纖維化可能主要是通過調(diào)節(jié)肝臟Smads分子的表達。郝彥開等研究發(fā)現(xiàn)化肝湯１號（醋鱉甲、黃芩、柴胡、赤芍、丹皮、半夏、黨參、益母草、大黃等）有減低透明質(zhì)酸分泌，糾正和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用。五、問題與展望綜上所述，近年來在中醫(yī)藥抗肝纖維化等研究方面都取得明顯進展，顯示出中醫(yī)藥防治肝纖維化的廣闊前景。但也存在一些問題，肝纖維化是各種慢性肝病共同病理過程，是疾病發(fā)生、發(fā)展所經(jīng)歷的一個環(huán)節(jié)，這也要求我們在治療肝纖維化時要把握住治療肝纖維化的時機，根據(jù)其分期設計出治療肝纖維化的不同方案及序貫治療方案；在認識肝纖維化時注重整體的觀念，不同疾病所產(chǎn)生肝纖維化。其發(fā)生發(fā)展也有不同的規(guī)律，因此要全面考慮到產(chǎn)生肝纖維化的病因，結(jié)合具體患者的不同體質(zhì)綜合治療。63 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致謝首先衷心感謝恩師盛國光教授！我有幸?guī)煆挠谑饨淌冢怅幩萍?，歲月如梭，三年來，導師給我諄諄教誨、悉心指導和生活上無微不至的關(guān)懷。尤其在中醫(yī)藥治療肝病方面，得益于老師的精心指導，耳聞目染，頗有收獲。同時導師嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度、高尚的醫(yī)療品德、謙虛務實的作風、豁達的處世原則，是我終生學習的榜樣。感謝湖北省中醫(yī)院領導在我?guī)煶衅陂g給予的關(guān)懷和肝病研究所張赤志教授、沈忠源教授、李曉東所長、李瀚旻主任、陸定波主任、程良斌主任、黃育華主任等老師在我學習期間給予的指導和幫助！感謝所有關(guān)心、愛護、支持、理解、幫助和激勵我前進的各位師長、同事和朋友！最后要特別感謝我的家人，我的父親母親及妻子女兒，是您們的全力支持和默默的奉獻使我得以順利完成師承工作，他們永遠是我前進的動力和堅強的后盾！謝謝您們！68 個人簡歷徐建良，男，漢族，1976年10月生，湖北新洲人。1999年6月畢業(yè)于湖北民族學院中醫(yī)系，同年9月被分配到新洲區(qū)舊街中心醫(yī)院工作。2001年3月至2001年12月在湖北省中醫(yī)院肝病醫(yī)療中心進修學習。2002年3月新洲區(qū)舊街中心醫(yī)院內(nèi)科工作，任中醫(yī)師及中醫(yī)科科長，2004年9月在湖北中醫(yī)藥大學攻讀中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)碩士學位，2007年7月在湖北省中醫(yī)院肝病研究所工作，任中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師，2012年7月被錄取為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作繼承人，師承盛國光教授，并攻讀湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科（中醫(yī)師承)專業(yè)博士學位，2013年12月任中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師。在15年的臨床醫(yī)療實踐中，積極進取，刻苦鉆研，理論聯(lián)系實際，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽疾病，先后發(fā)表學術(shù)論文10篇。學習期間發(fā)表的論文1.徐建良,盛國光.盛國光教授治療慢性乙型肝炎肝纖維化的經(jīng)驗[J].湖北中醫(yī)雜志，2015，37（3）：21-22.2.徐建良,盛國光.盛國光教授從脾論治慢性肝病經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2015，43.徐建良,張云城,盛國光.海珠益肝加味方對免疫性肝損傷小鼠細胞因子IL-4、IL-6、INF-γ、TNF-α的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，已投稿4.徐建良,盛國光,陳誠.丹山消脂方治療非酒精性脂肪性肝炎30例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2013，23（4）：246-2475.徐建良,盛國光,李剛.活血化痰方對非酒精性脂肪肝大鼠炎性因子的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21（9）：479-48069 參與課題3項湖北省科技廳支撐計劃重點新產(chǎn)品新工藝研究類，丹山消脂顆粒防治非酒精性脂肪肝的研究，2012年湖北省科技廳支撐計劃公益性科技類，海珠乙肝方對免疫性肝炎小鼠機制研究，2013年湖北省科技廳重點項目，從脾論治慢性病毒性肝炎的免疫機制研究，2013年科研成果2012年12月《從“毒痰瘀虛”論治慢性乙型肝炎證治規(guī)律研究及臨床應用》獲湖北省科技進步二等獎，排名第四70