工傷保險基金市級統(tǒng)籌論文.doc

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1、工傷保險市級統(tǒng)籌實現(xiàn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的思考丹陽市人力資源和社會保障局醫(yī)保中心主任、副局長張志康局養(yǎng)老保險科科長許遺?！豆ｋU條例》的施行完善了我國工傷保險制度，《社會保險法》對工傷保險提出了實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的要求。2010年底全省各市根據(jù)國務(wù)院人社部及省政府《關(guān)于工傷保險市級統(tǒng)籌的實施意見》提出的市級統(tǒng)籌“六個統(tǒng)一”的業(yè)務(wù)管理要求，實現(xiàn)了工傷保險市級統(tǒng)籌。隨著工傷保險市級統(tǒng)籌的運(yùn)行，一些深層次的矛盾也逐漸暴露出來，特別是工傷保險的基金統(tǒng)籌管理問題，影響到了市級統(tǒng)籌的全面實施。我們認(rèn)為工傷保險基金的統(tǒng)籌管理是市級統(tǒng)籌的“牛鼻子”，如何實現(xiàn)基

2、金的統(tǒng)一征收、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用，讓有限的工傷保險基金最大限度發(fā)揮其預(yù)防、保障、康復(fù)的作用，是我們面臨的一項長期而艱巨的工作。一、目前工傷保險基金在運(yùn)行中存在的問題1、工傷保險擴(kuò)面程度和費(fèi)率不一致，基金的征收不統(tǒng)一《工傷保險條例》規(guī)定，境內(nèi)各類企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師會計事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶都應(yīng)當(dāng)依照條例規(guī)定參加工傷保險，但各地在擴(kuò)面征繳上存在很大差異：一是對工傷保險認(rèn)知程度不相同。小規(guī)模企業(yè)法定代表人對工傷保險認(rèn)識不充分，責(zé)任意識淡薄，很多私營企業(yè)的老板缺乏居安思危的風(fēng)險意識，抱著企業(yè)辦一年是

3、一年的僥幸心理，把使用廉價勞動力作為賺錢致富的途徑，以各種理由和借口拖著不辦工傷保險；有的高危企業(yè)只愿參加工傷保險，解決眼前風(fēng)險，不愿參加養(yǎng)老等其他社會保險。有的職工文化水平不高，維權(quán)意識不強(qiáng)，對政策了解不夠，認(rèn)為找個工作不容易，雖有參保要求，但不敢也不愿向老板提出參加工傷保險的要求。二是統(tǒng)籌地區(qū)擴(kuò)面程度不統(tǒng)一。有的縣市只擴(kuò)面到城鎮(zhèn)規(guī)模企業(yè)，對小企業(yè)和有雇工的個體工商戶不作要求；有的縣市對非財政撥款的事業(yè)單位和社會中介機(jī)構(gòu)沒有擴(kuò)面到位；有的將工傷保險與企業(yè)養(yǎng)老保險捆綁參保，將不參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險的企業(yè)和人員阻止在工傷保險門外，例如

4、企業(yè)職工流動性大的邊際人員和高危行業(yè)職工，從而造成這些最需要保障的人群往往無法參加工傷保險。三是基金征收不統(tǒng)一。具體表現(xiàn)在同一統(tǒng)籌地區(qū)，工傷保險基金征收基數(shù)不相同，征繳費(fèi)率設(shè)置不統(tǒng)一，尤其在浮動費(fèi)率的調(diào)整上不統(tǒng)一，造成了統(tǒng)籌地區(qū)基金征收不一致。2、工傷保險基金仍實行分級管理，抗風(fēng)險能力低從全省各市出臺的工傷保險統(tǒng)籌政策和施行情況了解到，工傷保險基金大部分沒能實行真正意義上的市級統(tǒng)籌，具體表現(xiàn)在：基金管理實行的是預(yù)算統(tǒng)籌，分級管理；基金的使用仍實行原渠道使用，缺乏監(jiān)管；基金的市級統(tǒng)籌僅用上解統(tǒng)籌調(diào)劑金的辦法解決，歷年的基金結(jié)余和大部分

5、的征收基金仍在縣市級管理，統(tǒng)籌調(diào)劑金只起到一個市級儲備金的作用，有限的調(diào)劑金不足時仍由當(dāng)?shù)刎斦a(bǔ)助，不能在統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)劑使用。據(jù)統(tǒng)計，2010年底全省各市工傷保險基金處于收支基本平衡約有結(jié)余的狀況，今年《社會保險法》和修改后《工傷保險條例》擴(kuò)大了工傷保險的支付范圍，將工傷住院期間的伙食費(fèi)、統(tǒng)籌地區(qū)外的交通食宿費(fèi)和一次性醫(yī)療補(bǔ)助金納入了工傷基金的支付范圍，同時還增加了一次性傷殘補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)，這都將對已經(jīng)不寬余的工傷保險基金造成沖擊。3、工傷保險經(jīng)辦不統(tǒng)一，基金使用缺乏規(guī)范由于工傷的認(rèn)定和大部分基金的使用權(quán)在縣市級，造成了基金使用的不規(guī)范

6、，主要表現(xiàn)以下幾個方面：一是由于各地對工傷認(rèn)定政策學(xué)習(xí)、理解都不夠到位，掌握政策的標(biāo)準(zhǔn)尺度不統(tǒng)一，對同一類案件的認(rèn)定結(jié)果有差異，造成對工傷認(rèn)定執(zhí)行不夠準(zhǔn)確。特別是對企業(yè)和職工聯(lián)合騙保行為的制約程度不同，從而造成基金流失。二是工傷業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作各縣市有差異，業(yè)務(wù)工作流程不統(tǒng)一，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，有些縣市政策把握不標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行政策規(guī)定不規(guī)范；有些縣市在支付工傷醫(yī)療費(fèi)時，執(zhí)行藥品目錄和診療標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，有的照單全付。三是統(tǒng)籌地區(qū)沒有統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣市工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖然協(xié)議確定了工傷醫(yī)療了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但監(jiān)督管理相對獨(dú)立，職工發(fā)生工傷只

7、能在各自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，超出定點(diǎn)范圍治療應(yīng)報經(jīng)工傷機(jī)構(gòu)同意，不能相互通用，從而人為的造成了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分隔，統(tǒng)籌地區(qū)工傷職工就近跨縣市治療難，工傷職工不能得到及時有效的救治，醫(yī)治費(fèi)用也不能聯(lián)網(wǎng)支付，職工報銷醫(yī)藥費(fèi)時矛盾大。四是由于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行縣市級管理，缺乏統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一規(guī)范的監(jiān)管，再加上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利潤最大化，普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣，盡管新的醫(yī)療保險管理機(jī)制已經(jīng)開始運(yùn)行，工傷醫(yī)療費(fèi)用支出行為逐步規(guī)范，但一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，采取降低入院標(biāo)準(zhǔn)、用藥檔次偏高、用藥量偏大、

8、用藥時間偏長、就醫(yī)資格作假（即冒名頂替）、住院床位作假（即掛職床住院）、診斷升級、增加檢查項目、票據(jù)處方作假、醫(yī)療明細(xì)和醫(yī)療文書作假等手段，直接導(dǎo)致住院費(fèi)用的增加和工傷保險基金的不合理支出。4、工傷預(yù)防和工傷康復(fù)功能缺失。由于各縣市工