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1、肝損傷的臨床治療分析【摘要】肝臟是腹腔最大的實質(zhì)性器官，質(zhì)地脆而缺乏彈性，周圍韌帶的固定限制其活動，盡管位于右側(cè)膈下和季肋深面，受到胸廓和膈肌保護，仍可在肋骨無損傷的情況下發(fā)生肝創(chuàng)傷。人自高處墜落，暴力雖未直接傷及肝臟，但仍可因慣性的反沖及應(yīng)力作用，使肝臟發(fā)生嚴(yán)重的撕裂傷。在肝臟因病變而腫大或變性時，受外力作用更易受損傷。肝損傷后常伴有嚴(yán)重的出血性休克，因膽汁漏入腹腔引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染，如處理不及時或不當(dāng)，后果嚴(yán)重?！娟P(guān)鍵詞】肝臟外力損傷治療【病理】肝外傷的主要病理改變是肝組織破裂出血、膽汁外溢和肝組織壞死。大量出血導(dǎo)致循環(huán)血量減少，出現(xiàn)不同程度的休
2、克。呼吸動作可以加重創(chuàng)傷組織撕裂出血。膽汁外滲引起腹膜刺激癥狀和繼發(fā)性膽汁性腹膜炎。大量血液和膽汁積聚于第三間隙，引起脈速、電解質(zhì)紊亂，可能有代謝性酸中毒、腎功能衰竭和休克肺等。肝中央型破裂系中央的實質(zhì)破裂，肝表層組織損傷不明顯，因此可以形成巨大的肝內(nèi)血腫，造成較廣泛的肝組織壞死和創(chuàng)傷性膽道出血。肝包膜下血腫大小不等，有時可容納2000～3000ml血液。肝右葉遭受創(chuàng)傷的機會較左葉高出5～6倍。因右肝膈面向前上方呈穹窿狀，且右肝的表面積和體積均較左肝大，下胸及上腹部受擠壓傷時，右肝呈向上的折力，下胸部肋骨骨折或前腹壁創(chuàng)傷時，肝右葉首當(dāng)其沖。在所有的肝損傷中，
3、右膈頂部傷約占38%～42%。4【臨床表現(xiàn)】肝損傷臨床表現(xiàn)取決于肝損傷的病理類型及范圍。損傷程度及病理類型不同，肝外傷的臨床表現(xiàn)也不盡一致，主要是腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激癥狀。1.癥狀肝表淺裂傷出血和膽汁外滲不多，甚至無膽汁明顯外滲，在短期內(nèi)多能白行停止，臨床上一般僅有上腹部疼痛，可隨時間推移癥狀減輕或消失。中心型肝挫裂傷或貫通傷，多有廣泛的肝組織碎裂和肝內(nèi)較大的膽管及血管斷裂，腹腔內(nèi)有較多的出血和膽汁，病人可有不同程度的休克、腹部劇痛、腹肌緊張、腹部壓痛，同時常伴有惡心、嘔吐、脈速、面色蒼白等，這些癥狀如不處理可隨出血量的增多、膽汁外溢增加而加重。嚴(yán)重肝臟裂傷
4、或合并有大血管損傷時，由于大出血，傷員往往在短期內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重休克及意識不清、腹部逐漸膨隆、脈細(xì)速、呼吸困難等，如處理不及時常因失血過多而死亡。肝包膜下血腫和中心型破裂因血液和膽汁局限在肝包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)，無腹肌緊張時，可觸及到右上腹局限性壓痛包塊，肝腫大，叩診肝濁音界擴大、傷員呈進行性貧血。如血腫出現(xiàn)繼發(fā)性感染則出現(xiàn)肝膿腫的臨床表現(xiàn)。2.體征肝外傷可伴有右下胸皮膚擦傷和皮下淤血，也可能因肋骨骨折產(chǎn)生皮下氣腫、疼痛以及腸鳴音減弱或消失等腹膜刺激征。如腹腔內(nèi)有膽汁和大量出血，可有明顯的移動性濁音。血液、膽汁刺激膈肌可引起呃逆和右肩牽涉痛。腹腔內(nèi)大量積血時，直腸指
5、檢直腸膀胱陷窩飽滿和觸痛。4在注意肝外傷同時，要注意檢查其他合并傷，否則因漏診而延誤治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果?！驹\斷】1.診斷(1)外傷史包括局部或臨近部位銳器或鈍擊傷。(2)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征象，失血>30%時常合并休克。腹部體檢時有觸痛和腹肌緊張，可出現(xiàn)移動性濁音，有上腹或臨近區(qū)域外傷。(3)診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗有出血及膽汁樣液體。(4)B超或CT示肝臟外傷。【治療】1.復(fù)蘇補液是治療嚴(yán)重肝外傷的重要措施之一。因肝外傷可臺并下腔靜脈損傷，故輸液通常選擇上肢靜脈。經(jīng)中心靜脈或大的肢體靜脈輸入平衡鹽，待血型確定后再輸入全血。2.非手
6、術(shù)治療肝外傷患者具備以下條件時，可在嚴(yán)密監(jiān)測條件下試行非手術(shù)治療：①血流動力學(xué)穩(wěn)定；②腹腔出血量少；③腹膜刺激征不明顯；④CT上提示為輕、中度損傷等。43.手術(shù)治療嚴(yán)重的肝外傷必須施行手術(shù)治療，搶救肝外傷的基本原則是：加強復(fù)蘇；立即手術(shù)止血；清除失去活力的組織；積液、積血和膽汁的通暢引流；術(shù)后的支持處理。Pachter把手術(shù)歸納為7個處理步驟：暫時壓迫外傷處以迅速止血，直至酸中毒和低血容量得到糾正；阻斷肝門三聯(lián)；指捏法顯露肝損傷深部；直視下結(jié)扎和修補損傷的血管和膽管；清除失活的肝組織；必要時用有活力的帶蒂大網(wǎng)膜填塞肝損傷死腔；廣泛而通暢引流。(1)切口選擇手
7、術(shù)切口最好能避開開放傷口，另作切口進入腹腔，以保證傷口一期愈合。一般多采用右上腹旁正中、右肋緣下切口或上腹部正中切口。為便于處理右肝損傷，可作經(jīng)右側(cè)第7或第8肋間的胸腹聯(lián)合切口。參考文獻[1]崔培固.肝臟損傷的止血方法[J].山東醫(yī)藥.1980年10期.[2]侯尚權(quán).外傷性肝破裂治療的經(jīng)驗教訓(xùn)[J].中國醫(yī)師進修雜志;1980年04期.[3]王守軍,袁補全.外傷性肝損傷47例臨床分析[A].中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)學(xué)會第六次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編[C].1996年.[4]吳大進.外傷性肝破裂非手術(shù)治療的探討[A].第三屆全國急診創(chuàng)傷學(xué)學(xué)術(shù)交流會論文匯編[C]
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