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1、顱腦外傷后進展性顱內血腫５８例分析【關鍵詞】顱腦外傷 顱腦外傷后進展性出血性損傷是導致顱腦外傷患者殘疾和死亡的主要原因。本院２０００年1月至2007年6月，收治外傷性進展性顱內血腫５8例，現就其臨床特點和診治要點總結如下?！ ?臨床資料 1.1一般資料 ?。担咐心校矗袄?，女１８例，年齡17～７８歲(平均４０．６歲)；車禍傷３８例，高處墜落傷11例，擊傷９例；有高血壓病史５例；合并四肢骨折８例，后腹膜血腫２例，骨盆骨折３例，脾破裂1例。58例傷后均有不同程度的意識障礙，入院時格拉斯哥昏迷評分（ＧＣＳ）３～８分８
2、例，９～１２分２８例，１３～１５分２２例；頭痛嘔吐３１例，躁動５例，抽搐３例；單側病理征陽性１３例，雙側病理征陽性２例，去大腦強直１例。觀察治療中出現意識障礙加深３２例，頻繁嘔吐１６例，躁動１４例，腦疝３例。所有病例均行２次以上頭顱CT檢查。外傷后4h內初次顱腦CT檢查，出血量＜１０ml９例，１１～２０ml３１例，２０～３０ml6１８例；第２次頭顱ＣＴ檢查均見血腫擴大，出血量＞３０ml３１例；第３次頭顱ＣＴ檢查出血量＞３０ml６例。兩次復查出血量較第１次增加１１～３０ml?２１例。傷后ＣＴ復查進展性出血４～８h?１
3、９例，８～１２h?１５例，１２～２４h?１２例，１～３d?９例，＞３d?３例。58例中，硬膜外血腫１３例，腦內血腫３２例，硬膜下血腫６例，多發(fā)血腫７例?！ ?.2治療方法 患者入院時均給予止血、脫水、對癥及支持、神經營養(yǎng)等綜合治療，對ＧＣＳ＜８分者予監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度及電解質、血氣等，對全部患者均密切觀察意識演變、瞳孔變化、肢體活動改變、嘔吐及躁動情況，發(fā)現異常及時復查頭顱ＣＴ，其中１２例行２４h動態(tài)ＣＴ觀察，根據結果決定是否手術。本組手術治療３５例，保守治療２３例。手術指征:主要為幕上出血量＞３０m
4、l、后顱窩出血量＞１０ml，中線結構移位加重，意識障礙加深等。保守治療指征：意識障礙未加深，幕上出血量雖有所增加，但中線結構移位未加重。手術主要為血腫清除術，根據術前有否腦疝及術中腦腫脹情況進行顳肌下去骨瓣減壓?！ ?結果6手術治療３５例，按GOS評分標準：良好２５例，中殘５例，重殘２例，死亡３例；保守治療２３例，按GOS評分標準：良好２０例，中殘２例，死亡１例。隨訪1～3年，存活者均能正常生活?！ ?討論 3.1發(fā)病機制 外傷性進展性顱內血腫是指在第二次CT檢查時發(fā)現新的出血灶，或者比首次ＣＴ掃描上所顯示
5、的血腫擴大２５％以上［１］。外傷性進展性顱內血腫的發(fā)生機制可能為：（１）ＣＴ對顱內出血的分辨能力有限，須在血腫局部血紅蛋白>70～80g/L時才能顯示［２］，顱內出血灶還未達到此標準時可出現CT陰性表現；（２）高齡患者常伴有血管硬化和脆性增加，而且高血壓、糖尿病，或者其他影響血管結構的全身性疾病在高齡者中常見，血管性病變容易發(fā)生外傷性進展性顱內血腫［3］；(3)顱內壓增高致血管自主調節(jié)功能喪失，血管床擴張、瘀血及低氧血癥、低血壓等全身因素［４］；(4)凝血－纖溶指標異常與進展性顱內血腫的發(fā)生有關，顱腦外傷后凝
6、血病變的發(fā)生率為２.５%～１３.５％［１，２］；（５）顱腦損傷后隨著時間的推移，病變部位的小血管變性、壞死、破裂及血栓脫落而再次出血，使原有血腫擴大；（６）傷后首次ＣＴ掃描顯示的血腫類型與進展性顱內血腫的發(fā)生有明顯的相關性，傷后早期ＣＴ掃描上顯示為腦內和硬腦膜外出血者，發(fā)生進展性顱內血腫的可能性最大；（７）CT診斷率決定于外傷后至首次CT掃描的時間，時間過早，CT可顯示不出血腫。6 3.2臨床特點 6 顱腦外傷后進展性顱內血腫的臨床表現除原發(fā)性腦損傷的臨床表現外，還取決于血腫的大小、部位和形成速度等。早期原
7、發(fā)性腦損傷的臨床表現主要有(或不全有)意識障礙、頭痛、嘔吐，隨著血腫的逐漸加大和繼發(fā)性腦損害的不斷加重，出現進行性意識障礙或加重，以及肢體運動障礙、抽搐、尿失禁等，故應進行動態(tài)觀察和ＣＴ的跟蹤掃描［５］。臨床上要根據血腫的變化及時調整治療方案，必要時手術治療。對入院時出現下列情況時應考慮有進展性出血可能：（１）首次頭顱ＣＴ掃描距受傷時間＜２h，發(fā)現有較嚴重的腦挫裂傷和顱骨骨折者，因腦挫裂傷后可造成繼發(fā)性腦內出血，對于中、重型顱腦傷，特別是GCS評分在８分以下者，要注意進展性腦內血腫的可能，如病情的嚴重性與首次CT不
8、相符合，更要注意進展性腦內血腫的發(fā)生，及時復查CT(本組5例首次CT檢查見有顱骨骨折，及時復查CT，及時手術，效果良好)；（２）意識清楚患者入院后出現嗜睡、朦朧、昏迷等進行性加重的意識障礙，清醒或嗜睡患者發(fā)生躁動，在排除藥物影響下突然安靜下來并很快進入昏迷狀態(tài)；（３）ＧＣＳ評分較入院時低，意識障礙無好轉且逐漸加重，不能單純用腦水腫解釋者；（４）頭痛加重，嘔吐
