捐血者健康評估調(diào)查問卷暨聲明HSA

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1、本翻譯版本僅供參考新加坡衛(wèi)生科學(xué)局血庫血液服務(wù)司HealthScienceAuthority11outramRoadSingapore169078捐血者健康評估調(diào)查問卷暨聲明捐血須知捐血須知捐血須知《捐血者健康評估調(diào)查問卷暨聲明》（DHAQD）旨在確認(rèn)您是否適合捐血。如果您捐獻(xiàn)的血液有可能致使受血者受到感染，那么您不宜捐血。請仔細(xì)閱讀下列內(nèi)容。如果您現(xiàn)在或曾經(jīng)存在以下情況，則您不適合捐血。不適合捐血的情況1.高危行為某些人暴露于血液傳播疾病[如艾滋病病毒（HIV）]的風(fēng)險較高。他們不應(yīng)參加捐血（包括全血和成分血）。

2、這些人包括：?與多個性伴侶發(fā)生性行為*的人，包括妓女和性濫交者；?曾經(jīng)吸毒者；?曾經(jīng)與另一男性有過性行為的男性；?現(xiàn)在或曾經(jīng)賣淫的人；?曾經(jīng)與艾滋病毒攜帶者/艾滋病患者發(fā)生過性行為的人。如果您曾經(jīng)進(jìn)行上述任何一項活動，或者，如果您懷疑您可能已接觸血液傳播疾病如HIV，請您不要捐血。我們建議您進(jìn)行血液傳播疾病檢測。新加坡各大綜合醫(yī)院和性傳播感染防治部門皆可為您提供檢測服務(wù)。在新加坡，您也可以匿名進(jìn)行艾滋病病毒檢測（請登錄http：//www.hpb.gov.sg/HOPPortal/dandc-article/214

3、4查詢）2.健康狀況——如果您患有以下病癥，請不要捐血：a.獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）/艾滋病病毒感染艾滋病病毒感染是由人類免疫缺陷病毒（HIVI&II）引起的。這種疾病的最后階段被稱為艾滋病。HIV感染主要是通過以下途徑傳播：?與被感染者發(fā)生性行為*；?與靜脈注射毒品濫用者共用已經(jīng)受到污染的針頭；?輸入被污染的血液；?母嬰傳播。艾滋病病毒感染的早期階段稱為“窗口期”。在窗口期內(nèi)，您的外表和感覺可能良好，而且感染的測試結(jié)果呈陰性。但是，由于您的血液中攜帶病毒，受血者在輸入您的血液之后將會感染HIV。生效日期：

4、2016年9月30日Copyright@HSAT01-16/R01/00Sep2016/DON-121-100A本翻譯版本僅供參考HIV/艾滋病的癥狀和體征包括：體重減輕；頸部、腋下或腹股溝腺體腫脹；持續(xù)腹瀉或罕見的惡性腫瘤（如卡波西肉瘤、非何杰金氏淋巴瘤）。如果您有下列情況，則不適合獻(xiàn)血：（a）經(jīng)化驗檢查，您的HIV病毒呈陽性，或者，化驗證明您已患上艾滋??；（b）從事過上述任何行為；而且/或者，（c）懷疑您曾接觸過HIV病毒。b.病毒性肝炎肝炎是一種影響肝臟的病毒性疾病。乙型肝炎或丙型肝炎病毒的攜帶者不應(yīng)捐血。曾

5、經(jīng)患有甲型肝炎的人，醫(yī)生必須評估您血液的安全性。假如您曾經(jīng)與肝炎患者有過密切接觸，為安全起見，您至少在十二（12）個月之內(nèi)不應(yīng)捐血。c.其他性傳播疾病被確診患有性傳播疾?。⊿TD）或因此而接受治療的患者，至少在12個月內(nèi)不應(yīng)捐血。性病的癥狀包括生殖器潰瘍、膿性分泌物或腹股溝腺體腫脹等。d.瘧疾瘧疾是一種可通過受感染按蚊叮咬而傳播的寄生蟲傳染病。瘧疾也可通過輸血感染他人。曾感染瘧疾的首次捐血者的捐血活動將被無限期延后。如果您在過去12個月內(nèi)曾到訪*瘧疾疫區(qū)，或曾居住在瘧疾疫區(qū)超過6個月，敬請通知我們。如果您在近期（4

6、個月內(nèi)）曾到訪瘧疾疫區(qū)，您的捐血活動將自您的返回日期起延后至少4個月。瘧疾檢測呈陽性反應(yīng)的捐血者的捐血活動將被無限期延后。*如果捐血者到訪瘧疾疫區(qū)的時間少于1天（指未在瘧疾疫區(qū)內(nèi)過夜），捐血者便可如常捐血。e.其他病癥除了可通過輸血傳播的感染之外，還存在一些可能致使接受血液或血制品的患者受到感染的新型傳染病。這類新型傳染包括西尼羅河病毒（WNV）、登革熱病毒、基孔肯雅病毒和雅氏病等。此外，血液中還可能存在對受血者的健康造成不利影響的免疫因子。雖然這些病癥目前并未對新加坡境內(nèi)血液供應(yīng)的安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，但是我們需要對

7、其進(jìn)行密切監(jiān)控，因此可能會對您的捐血進(jìn)行額外檢測，以保護(hù)受血者的安全。3.您的捐獻(xiàn)可提供其他方式的幫助您捐獻(xiàn)的殘留血液成分和樣本（如白血細(xì)胞等副產(chǎn)品）可能會偶爾用于研發(fā)工作，而不會被丟棄。我們的研發(fā)工作旨在通過改善血液供應(yīng)安全和增強(qiáng)公眾的醫(yī)學(xué)知識來促進(jìn)公共健康。這些樣本將不會暴露您的身份。所有涉及這些樣本的研究項目必須獲得正式批準(zhǔn)，并接受道德規(guī)范的約束。*“性行為”是指：（a）將整個或部分陰莖插入另一人的陰道、肛門或口腔內(nèi)進(jìn)行性交的行為；或（b）舔陰。我應(yīng)該怎樣做才能確保我的血液適合捐獻(xiàn)？您需要填寫本文件以下部分，

8、以便您和新加坡衛(wèi)生科學(xué)局血庫共同確保您所捐獻(xiàn)的血液是安全的：1.捐血者登記表；2.捐血者健康評估調(diào)查問卷；3.捐血者聲明。我們將對您提供的所有信息嚴(yán)格保密。生效日期：2016年9月30日Copyright@HSAT01-16/R01/00Sep2016/DON-121-100A本翻譯版本僅供參考捐血者登記表身份證號/FIN號碼/護(hù)照號碼第一次：捐血編號：采集