(預(yù)防醫(yī)學(xué))詢證醫(yī)學(xué)

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1、循證醫(yī)學(xué)當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候，按“謹遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?摘自--“健康報”2002.3循證醫(yī)學(xué)的主要創(chuàng)始人、國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett曾將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施”。根據(jù)這一定義，循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師認真、明確和合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來決定具體病人的醫(yī)療處理，作出準(zhǔn)確的診斷，

2、選擇最佳的治療方法，爭取最好的效果和預(yù)后。晚近，Sackett教授本人修正了循證醫(yī)學(xué)的定義，使之更為全面，更令人信服?！吧髦亍?zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。顯然，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又要結(jié)合個人的專業(yè)知識包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合他人(包括專家)的意見和研究結(jié)果；既要遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，又要根據(jù)“病人至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，爾后再作出診斷和治療上

3、的決策。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合。臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomizedcontrolledtrial，RCT)和系統(tǒng)性評價(systematicreview)或薈萃分析(meta-analysis)。循證醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所關(guān)注的對象不同-在治療方法是否“有效”的判斷上，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)依據(jù)的是替代指標(biāo)和中間指標(biāo)，而循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的是“終點指標(biāo)”-在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕對主宰，而在循證醫(yī)學(xué)中，患者有了說“不”和決策的權(quán)力循證醫(yī)學(xué)-在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生的“經(jīng)驗”雖非常有用但并不都能經(jīng)得起檢驗。循證

4、醫(yī)學(xué)則是依據(jù)全世界所公認的證據(jù)給病人看病，而這些證據(jù)的產(chǎn)生有著一系列嚴(yán)格評價的方法和標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)核心：認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。提供證據(jù)（證據(jù)+個體經(jīng)驗）+使用證據(jù)（臨床決策）循證醫(yī)學(xué)醫(yī)師的臨床實踐病人的價值最好的研究證據(jù)參與臨床決策的因素證據(jù)1.病人資料2.基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究3.隨機對照試驗4.系統(tǒng)綜述知識臨床決策指南倫理道德1.文化信仰2.個人的價值3.經(jīng)驗4.文化程度病人/醫(yī)生因素外部的規(guī)定和限制1.政策法律2.社會標(biāo)準(zhǔn)3.時間4.醫(yī)藥費報銷循證醫(yī)學(xué)在基層實際的醫(yī)療活動中，人們常常只能憑經(jīng)驗醫(yī)療病人，無

5、暇顧及他使用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。新證據(jù)產(chǎn)生十分迅速，但有效的證據(jù)長期未被使用，無效療法卻長期應(yīng)用每天工作需要科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，卻不一定能獲得如平均每天讀19篇文章，需一年才能讀完畢業(yè)后工作時間延長知識越來越陳舊循證醫(yī)學(xué)1956年，當(dāng)時的哈佛醫(yī)學(xué)院院長Burnell就曾對他的學(xué)生這樣說：“醫(yī)學(xué)生在校期間接受的知識中，有一半在10年中將被證明是錯誤的。而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半是錯誤的”循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)實施步驟－找什么證據(jù)－如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)－用這些證據(jù)做什么循證醫(yī)學(xué)1.把對臨床信息的需要轉(zhuǎn)變?yōu)槟芑卮鸬膯栴}；臨床表現(xiàn)－任何正確獲得和解決從病史和體檢中得到的發(fā)現(xiàn)；病

6、因－任何確定疾病的原因鑒別診斷－精確性、正確性、可接受性、費用、安全性循證醫(yī)學(xué)預(yù)后－可能產(chǎn)生的臨床過程和并發(fā)癥治療－選擇、費用預(yù)防－確定和改變危險因素降低疾病發(fā)生機會循證醫(yī)學(xué)2.搜索、跟蹤最好的證據(jù)－上網(wǎng)、圖書檢索、會議資料、專家通信出版偏倚作者投稿編輯接受統(tǒng)計學(xué)檢驗有顯著性82％80％統(tǒng)計學(xué)檢驗無顯著性43％50％CoursolA&WagnerEE.ProfessionalPsychology1986;17:136-7其他一些偏倚來源參考文獻偏重、語言偏重、經(jīng)濟誘因，&證實偏重MoherD,BerlinJ1997.專業(yè)人員能利用的公共數(shù)據(jù)庫Cochrane系統(tǒng)評閱數(shù)據(jù)庫由

7、York評估和傳播中心創(chuàng)建的有效性評估數(shù)據(jù)庫MedlineEMbase網(wǎng)絡(luò)上的專業(yè)數(shù)據(jù)庫國家研究管理處不同水平的實證[1]：來自對所有相關(guān)隨機對照試驗的系統(tǒng)評價的實證[2]：來自至少設(shè)計良好的隨機對照試驗的實證[3]：來自設(shè)計良好、有對照但非隨機試驗的實證[4]：來自設(shè)計良好的隊列研究或病例-對照分析研究，特別是多中心研究[5]：來自多時間序列研究，有干預(yù)或沒有干預(yù)[6]：來自于權(quán)威的意見，基于臨床經(jīng)驗、述性研究、或?qū)＜椅瘑T會的報告{adaptedfromUSPreventionServicesTaskFor