雙膦酸鹽治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)

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1、雙膦酸鹽治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)（第一稿）前言肺癌骨轉(zhuǎn)移概述肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療雙膦酸鹽在肺癌骨轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用1.雙膦酸鹽治療骨并發(fā)癥2.治療肺癌骨轉(zhuǎn)移所致的高血鈣(HCM)3.治療肺癌骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛4.生化指標(biāo)5.治療中的不良反應(yīng)及監(jiān)測(cè)6.治療間期前言實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件已經(jīng)越來(lái)越為臨床醫(yī)生所關(guān)注，目前國(guó)際上已有一些針對(duì)乳腺癌和多發(fā)性骨髓瘤骨轉(zhuǎn)移的治療指南（針對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的指南也即將正式發(fā)表），但是并沒(méi)有針對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床治療指南。雖然在原則上肺癌可以參照相關(guān)實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的指南，但是由于肺

2、癌本身的特殊性，存在一些應(yīng)用上的差異。本共識(shí)的目的希望運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，基于目前研究的進(jìn)展和相關(guān)研究數(shù)據(jù)為臨床醫(yī)生的診療提供切實(shí)的幫助。參照相關(guān)指南（共識(shí)）的制定，本共識(shí)的產(chǎn)生將遵循以下原則：l多學(xué)科的專家參與：腫瘤內(nèi)科、腫瘤放射、腫瘤外科、生物統(tǒng)計(jì)、醫(yī)藥界代表等；l通過(guò)復(fù)習(xí)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)（到2005年12月為止）和藥廠提供的處方資料起草；l根據(jù)文獻(xiàn)或資料的可信等級(jí)確定本共識(shí)；l對(duì)現(xiàn)有資料不足但臨床意義較大的問(wèn)題采用“專家共識(shí)”的方法解決。證據(jù)可信等級(jí)遵循：水平證據(jù)類型I對(duì)多個(gè)對(duì)照研究的Meta分析、多個(gè)隨機(jī)對(duì)照

3、研究（HighPower）II至少一個(gè)嚴(yán)格設(shè)計(jì)臨床研究、多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（LowPower）III設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)臨床研究、回顧性隊(duì)列研究、配對(duì)研究IV歷史對(duì)照研究、相關(guān)性描述性研究、病例報(bào)告等V病例報(bào)告推薦的級(jí)別遵循：等級(jí)推薦級(jí)別AI類證據(jù)、多個(gè)一致性II、III、IV類證據(jù)BII、III、IV類證據(jù)且結(jié)果多一致CII、III、IV類證據(jù)但結(jié)果相矛盾D較少或缺乏系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)（返回）肺癌骨轉(zhuǎn)移概述肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率：30%~40%預(yù)后：1年存活率為40%~50%；中位生存時(shí)間：6~10月分類：溶骨性,成骨性,混合性病

4、因：肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨釋放出可溶介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分泌骨溶解的介質(zhì)，從而形成了惡性循環(huán)。（返回）肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的肺癌病人推薦病人進(jìn)行以下的檢查，以幫助明確診斷：1．放射性核素骨掃描（ECT）檢查2．X線/CT/MRI檢查3．患者還應(yīng)該進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、電解質(zhì)、肝功能、血清鈣等生化指標(biāo)檢查證據(jù)級(jí)別：II推薦級(jí)別：B肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷的研究：Ichinose等對(duì)早期（I期和II期）非小細(xì)胞肺癌研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)所有病人常規(guī)骨ECT檢查對(duì)無(wú)癥

5、狀（骨痛）的病人骨轉(zhuǎn)移的診斷率提高不超過(guò)3%，94%的病人因骨轉(zhuǎn)移而ECT掃描陽(yáng)性（真陽(yáng)性）的病人都有骨痛癥狀或血清學(xué)指標(biāo)的升高1。所以多個(gè)肺癌分期指南中均推薦當(dāng)臨床出現(xiàn)高鈣血癥、血清堿性膦酸酶升高、血清乳酸脫氫酶升高、病理性骨折或骨痛者應(yīng)給予ECT檢查2-3。放射性核素骨掃描的敏感性高（62%-89%）但特異性較差假陽(yáng)性率為40%左右4。臨床上主要用于骨轉(zhuǎn)移癌的篩查，還可以幫助確認(rèn)轉(zhuǎn)移的范圍和轉(zhuǎn)移灶數(shù)量，但單純放射性核素骨掃描檢查陽(yáng)性不能確診，還需對(duì)ECT陽(yáng)性的部位進(jìn)行X線、CT或MRI檢查確認(rèn)，上述影像學(xué)檢查之

6、一陽(yáng)性方能診斷。有大約1/3的患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移但是不伴有骨痛，對(duì)于這類患者應(yīng)該定期進(jìn)行X線/CT/MR篩查。（返回）肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療骨轉(zhuǎn)移的基本治療目標(biāo)1.緩解疼痛，恢復(fù)功能2.預(yù)防或延緩骨相關(guān)事件（SkeletalRelatedEvent,骨相關(guān)事件（SREs））的發(fā)生證據(jù)級(jí)別：專家共識(shí)推薦級(jí)別：專家共識(shí)l有效的治療手段包括以下幾項(xiàng)：（這幾種治療均可治療骨轉(zhuǎn)移、治療和預(yù)防骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件的發(fā)生，同時(shí)提高生存質(zhì)量。）1.全身性抗腫瘤治療（化療、生物靶向治療等）2.手術(shù)治療3.放射治療（包括放射性同位素的內(nèi)照射治

7、療）4.鎮(zhèn)痛治療5.雙膦酸鹽治療（返回）雙膦酸鹽在肺癌骨轉(zhuǎn)移中的治療指引1.雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件(骨相關(guān)事件（SREs）)雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件1.唑來(lái)膦酸能有效預(yù)防或延緩肺癌骨轉(zhuǎn)移（包括溶骨和成骨）引起的骨相關(guān)事件的發(fā)生。2.治療肺癌骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件，推薦靜脈注射唑來(lái)膦酸鈉4mg（15分鐘），每3～4周重復(fù)一次。證據(jù)級(jí)別：II推薦級(jí)別：B唑來(lái)膦酸治療NSCLC骨轉(zhuǎn)移的III期臨床研究（011研究5）本研究是一項(xiàng)國(guó)際性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究。目的是評(píng)估唑來(lái)膦酸4mg

8、與抗癌治療聯(lián)合使用在治療肺癌、腎癌等實(shí)體瘤（除乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌）骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件的療效?；颊撸∟=773）被隨機(jī)分組，接受唑來(lái)膦酸（擇泰?）4毫克（n=257）或8毫克（n=266）或者安慰劑（n=250）治療，每3周給藥一次，每次輸注5分鐘，共進(jìn)行9個(gè)月（患者還每日補(bǔ)充500毫克鈣和400國(guó)際單位的維生素D，隨食物一起攝入，以預(yù)防低鈣血